Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o cenário clássico do íleo biliar: paciente idosa, história de cólica biliar prévia e imagem com obstrução de alças delgadas associada à aerobilia. Esses achados configuram a tríade de Rigler (obstrução do intestino delgado, pneumobilia e cálculo ectópico quando visível) e são altamente sugestivos de fistula colecistoentérica com passagem de um cálculo para o lúmen intestinal, que acaba impactando, geralmente, no segmento íleo–íleocecal. Clinicamente a apresentação mistura sinais de obstrução mecânica (dor abdominal, distensão, vômitos) com quadro subagudo em paciente com doença biliar previa. Radiografia simples pode não mostrar o cálculo, mas a presença de aerobilia associada a distensão predominantemente de delgado e ausência de ar no cólon é praticamente assinatura do problema. No manejo, o objetivo inicial é descompressão e correção hidroeletrolítica e, em seguida, cirurgia para retirar o cálculo; a conduta sobre correção da fístula e colecistectomia depende do risco cirúrgico do paciente.

Alternativa A: CORRETA. É a alternativa que bate com o quadro: idosa com história de cólica biliar, radiografia mostrando distensão de alças delgadas, ausência de ar no cólon e aerobilia. Isso traduz uma comunicação anômala entre árvore biliar e intestino (fístula colecistoentérica) com migração de cálculo e impacto distal, característico do íleo biliar. O local mais frequente de impactação é ao redor da válvula ileocecal, gerando quadro de obstrução do delgado; a presença de pneumobilia é o sinal radiográfico que entrega a existência da fístula.

Alternativa B: INCORRETA. Um divertículo de Meckel perfurado costuma ocorrer em pacientes mais jovens e se manifesta com quadro peritonítico ou subagudo localizado, dependendo da perfuração; não há conexão com a árvore biliar, logo não gera aerobilia. Na radiografia simples podemos ver ar livre (se perfurado) ou sinais inespecíficos, mas a tríade vista no enunciado não combina com Meckel perfurado.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução por tumor do cólon ascendente causa, tipicamente, distensão do cólon proximal e sinais de obstrução do trânsito intestinal com acúmulo de fezes e gás colônico; a aerobilia não é esperada. Além disso, a imagem descrita mostra predominância de distensão do intestino delgado e ausência de ar no cólon, o que aponta para obstrução no delgado ou evento que impede passagem distal, e não para uma massa colônica direita como causa primária.

Alternativa D: INCORRETA. Íleo paralítico por colecistite aguda pode cursar com distensão difusa e timpanismo, mas não explica aerobilia — que indica comunicação entre vias biliares e intestino — nem a ausência de ar no cólon típica de obstrução mecânica. Além disso, o histórico de cólica biliar e o padrão radiográfico favorecem obstrução por cálculo ectópico, não um íleo adinâmico secundário à inflamação.

Resposta: Alternativa A