Dica do autor: O quadro clínico aqui é clássico para uma doença sistêmica com acometimento renal: adolescente do sexo feminino com febre intermitente, fotossensibilidade, queda de cabelo, úlceras orais, rash facial e artrite, além de citopenias — tudo apontando fortemente para lúpus eritematoso sistêmico. No rim, o exame aponta para uma síndrome nefrótica franca (edema generalizado, albumina muito baixa e hipercolesterolemia marcada) associada a sinais de atividade inflamatória/lesão glomerular aguda (hematúria, cilindros granulosos, leucocitúria), o que é típico de nefropatia lupica com padrão misto nefrótico-nefrítico. O pulo do gato é não tratar como síndrome nefrótica idiopática só porque há edema e proteinúria: em adolescentes com sinais sistêmicos, a conduta inicial correta é investigar lupos — pedir FAN (ANA) e autoanticorpos específicos (anti-dsDNA, anti-Sm), complementar com C3/C4, além de quantificar proteinúria (relação proteína/creat ou 24 h) e encaminhar para biópsia renal sob orientação nefrológica para classificação histológica e planejamento terapêutico. O manejo dos sintomas (restrição de sódio, diurético em casos selecionados) é importante, mas a terapêutica imunossupressora deve ser orientada pelo diagnóstico etiológico e pela classe histológica do lúpus renal.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome nefrítica pós‑estreptocócica costuma ocorrer após infecções estreptocócicas de garganta ou pele, com quadro predominantemente nefrítico: hematúria macroscópica/cola de chá, edema, hipertensão e redução da diurese; costuma ocorrer em crianças menores e traz queda do C3 transitória. Aqui temos forte sinal de doença sistêmica autoimune (fotosensibilidade, úlceras orais, alopecia, rash malar, artrite, citopenias) e uma síndrome nefrótica franca com albumina muito baixa e hipercolesterolemia — achados pouco compatíveis com glomerulonefrite pós‑estreptocócica. Pedir ASLO isoladamente e fazer ecocardiograma não é a prioridade nem explica o conjunto clínico.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome nefrótica idiopática (por exemplo, doença de lesões mínimas) é mais frequente em crianças menores e costuma apresentar sedimento urinário relativamente “limpo” (pouca hematúria e ausência de cilindros granulosos), além de boa resposta inicial aos corticosteroides. Nesta adolescente, com manifestações sistêmicas sugestivas de lúpus e sedimento ativo (hemácias, cilindros), iniciar corticoide empírico como se fosse idiopática é erro — primeiro se investiga a etiologia e se avalia por biópsia se houver suspeita de nefropatia lúpica.

Alternativa C: INCORRETA. "Síndrome mista" é termo vago; a indicação de biópsia renal é correta quando há suspeita de nefropatia lúpica com sedimento ativo e proteinúria significativa. Porém, iniciar corticosteroide sem avaliar etiologia e sem coordenação com nefrologia não é a melhor conduta inicial. Além disso, a furosemida trata o edema sintomaticamente, mas não substitui a necessidade de investigação etiológica e planejamento terapêutico específico conforme a classificação histológica do lúpus renal.

Alternativa D: CORRETA. É justamente isso: trata‑se de síndrome nefrótica secundária — muito provavelmente por lúpus — e a primeira atitude é afastar/confirmar o diagnóstico de LES com FAN (ANA) e autoanticorpos específicos (anti‑dsDNA, anti‑Sm), além de dosar complemento (C3/C4) e quantificar proteinúria. A confirmação morfológica por biópsia renal será necessária para classificar a nefropatia lúpica e guiar a terapia imunossupressora. Enquanto isso, medidas de suporte (controle de edema, restrição de sódio, avaliação de risco trombótico e infecções) devem ser adotadas.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome nefrótica cortico‑resistente é um diagnóstico que se aplica a pacientes que já receberam e falharam a terapia com corticosteroides por esquema e tempo adequados. Nesse caso não houve tratamento prévio; portanto não se pode presumir resistência e iniciar imunossupressores sem investigação e biópsia adequada. O passo inicial é diagnosticar a causa (aqui, suspeita de LES) e então, conforme biópsia, escolher a imunossupressão apropriada.

Resposta: Alternativa D