Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer um quadro de insuficiência ventricular direita crônica descompensada — o famoso cor pulmonale — causado por doença pulmonar obstrutiva crônica. O problema hemodinâmico predominante é a sobrecarga de volume e pressão no circuito direito, com retenção venosa sistêmica (edema, ascite, hepatomegalia, veias jugulares cheias). O manejo imediato visa alívio da congestão sistêmica e melhora dos sintomas: diuréticos de alça são a base para redução do volume intravascular e do retorno venoso, melhorando edema e congestão hepática. Além disso, é fundamental corrigir hipoxemia (oxigenoterapia), otimizar tratamento da DPOC (broncodilatadores, corticoterapia quando indicada) e avaliar necessidade de terapias para hipertensão pulmonar apenas em centros especializados; vasodilatadores pulmonares nem sempre são indicados e podem piorar a relação ventilação-perfusão. Em suma: no descompenso de ventrículo direito por doença pulmonar crônica, o pulo do gato é controlar o volume com diurético, monitorando pressão arterial, função renal e eletrólitos.

Alternativa A: INCORRETA. Captopril é um inibidor da enzima conversora usado no tratamento da insuficiência ventricular esquerda e na hipertensão arterial sistêmica; reduz pós-carga e tem benefício comprovado em insuficiência sistólica esquerda. No cor pulmonale secundário à DPOC, seu papel é limitado: a principal fisiopatologia é pressão/volume no circuito direito e hipoxemia; ACE-inibidores não são a terapia de eleição para aliviar a congestão sistêmica direita aguda e não tratam a causa pulmonar subjacente.

Alternativa B: INCORRETA. Nifedipino é um antagonista do canal de cálcio diidropiridínico, útil em hipertensão e angina; em hipertensão arterial pulmonar só pacientes vasorreativos selecionados recebem bloqueador de cálcio sob rigoroso teste de reatividade. Em pacientes com DPOC e cor pulmonale, o nifedipino não é indicado rotineiramente e pode agravar hipoxemia por alteração do desvio ventilação-perfusão. Não é a melhor escolha para controle da congestão sistêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Carvedilol é um betabloqueador com atividade alfa, consagrado na insuficiência cardíaca sistólica esquerda crônica; porém, em descompensação direita por doença pulmonar obstrutiva, beta-bloqueadores podem piorar sintomas respiratórios (bloqueio β2) e têm risco de deprimir a função contrátil quando há necessidade de manutenção do débito. Além disso, não aliviam a congestão aguda como os diuréticos. Portanto, não são a droga mais indicada nesse contexto agudo.

Alternativa D: CORRETA. Furosemida é a escolha mais apropriada para tratar a congestão sistêmica causada pela insuficiência ventricular direita: é um diurético de alça eficaz na redução rápida do volume intravascular, aliviando edema, ascite e congestão hepática. No descompenso, iniciar diurese controlada melhora sintomas e pressão venosa central; porém, fique ligado para evitar diurese excessiva, que pode reduzir o débito e prejudicar a perfusão renal — monitorar PA, creatinina e eletrólitos é mandatório.

Alternativa E: INCORRETA. Ivabradina age reduzindo a frequência cardíaca ao modular o nó sinusal e é indicada em insuficiência cardíaca sistólica esquerda sintomática com frequência elevada apesar de betabloqueador. Não tem papel no tratamento específico da insuficiência direita por DPOC e não corrige congestão venosa — logo, não é indicada como primeira linha nesse quadro.

Resposta: Alternativa D