Dica do autor: Quando você bate o olho em múltiplas lesões cerebrais com realce anular intenso, centro liquefeito/necrótico, edema da substância branca e o chamado sinal do duplo alvo, deve pensar imediatamente em toxoplasmose cerebral, sobretudo em um adulto jovem sem comorbidades conhecidas — cenário que sugere reativação de infecção latente em paciente imunossuprimido (com destaque para infecção por HIV). A toxoplasmose cerebral costuma produzir múltiplas lesões corticomedulares ou periventriculares, com predileção por gânglios da base e córtex; o realce em anel e o intenso edema perifocal explicam crises convulsivas e déficits focais. O pulo do gato na prática é iniciar investigação para imunossupressão (teste anti‑HIV) e pesquisa de IgG anti‑Toxoplasma (presença de IgG indica exposição prévia e risco de reativação), e iniciar terapia empírica específica quando a suspeita é forte — o atraso terapêutico pode custar caro. A punção lombar tem valor diagnóstico limitado para toxoplasmose (PCR no líquor tem sensibilidade moderada), mas serve para afastar outras causas e colher material para exames que orientem, além de avaliar pressão de abertura. A biópsia cerebral é reservada para casos atípicos ou refratários (não resposta após 10–14 dias de terapia). Evitar corticoterapia empírica a não ser que haja hipertensão intracraniana com risco de herniação, pois os esteroides podem mascarar e prejudicar o diagnóstico de neoplasias como linfoma.

Alternativa A: CORRETA. Essa conduta é a mais adequada diante da imagem e do quadro clínico: suspeita de toxoplasmose cerebral em paciente possivelmente imunossuprimido. Fazer sorologia para HIV e pesquisa de IgG anti‑Toxoplasma é prioridade para confirmar o contexto epidemiológico e orientar manejo. Iniciar terapia específica com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (leucovorina) é a abordagem empírica padrão quando a suspeita é alta, pois a resposta clínica e radiológica costuma ocorrer em dias a semanas; se houver melhora, confirma‑se o diagnóstico presuntivo sem necessidade imediata de biópsia. A punção lombar complementa a investigação (PCR para Toxoplasma, pesquisa de outros agentes, citologia, análise bioquímica), mesmo que a sensibilidade seja limitada.

Alternativa B: INCORRETA. Angiografia e embolização endovascular são indicadas para lesões vasculares (malformação arteriovenosa, aneurisma com risco de sangramento) ou tumores hipervasculares, não para múltiplas lesões com centro necrótico e realce em anel que sugerem infecção/inflamação. O padrão imagiológico descrito não aponta para lesão vascular passível de embolização; portanto a conduta seria inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de tuberculose poder formar tuberculomas que às vezes realçam em anel, o quadro clínico‑radiológico descrito (sinal do duplo alvo, múltiplas lesões corticais com forte edema) é mais compatível com toxoplasmose em contexto de reativação. Meningite tuberculosa tem apresentação subaguda com realce meníngeo basal, hidrocefalia e quadro clínico diferente; a pesquisa de BAAR no líquor tem sensibilidade limitada e o esquema RIPE é indicado quando a suspeita de tuberculose é forte. Além disso, a punção suboccipital é terminologia obsoleta — a punção lombar padrão é suficiente. Iniciar tratamento antituberculoso de imediato sem considerar toxoplasmose e HIV poderia atrasar terapia correta para uma condição potencialmente reversível rápido com antibióticos antiparasitários específicos.

Alternativa D: INCORRETA. Esse conjunto de exames e a corticoterapia inicial são condutas voltadas para suspeita de linfoma ou neoplasia hematológica sistêmica com acometimento cerebral. Embora linfoma primário do SNC possa simular lesões intracerebrais, ele costuma apresentar lesões periventriculares, mais homogêneas, frequentemente únicas, e o diagnóstico definitivo exige biópsia cerebral; importantes ressalvas: administrar esteroide antes da biópsia pode reduzir a sensibilidade diagnóstica do exame histopatológico e mascarar o tumor. Portanto, esse caminho não é o mais adequado como primeira medida no cenário descrito, em que toxoplasmose é a causa mais provável e tratável empiricamente.

Resposta: Alternativa A