Dica do autor: A combinação de anosmia com níveis baixos de FSH/LH aponta para deficiência de GnRH — pense em síndrome de Kallmann: falha na migração dos neurônios secretores de GnRH associada a hipoplasia/agenesia olfatória. Nesses casos o eixo hipotálamo-hipófise está hipofuncionante; por isso a indução da puberdade ou da ovulação depende de fornecer diretamente os sinais que faltam. Para quem quer engravidar, as duas estratégias possíveis são: pulsatile GnRH (bomba subcutânea) ou reposição de gonadotrofinas exógenas (gonadotrofina menopausal/hMG ou combinações de FSH recombinante ± hCG). O pulo do gato pra escolha prática é: se o problema é falta de estímulo (GnRH baixo), drogas que exigem um eixo funcional (ex.: citrato de clomifeno) ou que suprimem o eixo (agonistas contínuos ou antagonistas de GnRH) não vão resolver. Fique ligado também na monitoração: USG seriada e dosagens hormonais durante a estimulação, além do manejo do risco de hiperestimulação ovariana e gestação múltipla.

Alternativa A: INCORRETA. Clomifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio que age bloqueando os receptores hipotalâmicos, aumentando a liberação de GnRH e, consequente, de FSH/LH pela hipófise. Para funcionar ele precisa que a hipófise e o hipotálamo respondam — ou seja, não adianta em deficiência primária de GnRH. Na síndrome de Kallmann (anosmia + FSH/LH baixos) o clomifeno tipicamente não induz ovulação.

Alternativa B: INCORRETA. Antagonistas do GnRH (como ganirelix, cetrorelix) bloqueiam os receptores hipofisários de GnRH, usados para evitar pico prematuro de LH durante estímulos ovarianos em técnicas de reprodução assistida. Eles suprimem ainda mais a liberação de gonadotrofinas, logo são contraproducentes em uma paciente com hipogonadotropismo que precisa justamente de estímulo gonadotrófico.

Alternativa C: CORRETA. "Gonadotrofina de mulher menopausada" (hMG/menotropinas) contém FSH e LH e fornece diretamente os hormônios necessários para recrutamento folicular, maturação e, com o disparo final com hCG, ovulação. É uma opção comprovada para pacientes com deficiência de GnRH/hipogonadotropismo que desejam engravidar. Na prática, administra‑se diariamente, com monitorização ecográfica e correção do momento da indução ovulatória; riscos: hiperestimulação ovariana e gestações múltiplas.

Alternativa D: INCORRETA. Cabergolina é agonista dopaminérgico indicado quando a causa do hipoestrogenismo é hiperprolactinemia (ex.: prolactinoma). Neste caso não há história ou dados que sugiram hiperprolactinemia, e a presença de anosmia com LH/FSH baixos orienta para deficiência de GnRH, em que cabergolina não resolve o problema basal.

Alternativa E: INCORRETA. Agonistas de GnRH em uso contínuo provocam inicialmente um pico seguido de supressão do eixo gonadotrófico — são usados quando se quer suprimir a função gonadal (ex.: endometriose, controle de estimulação em protocolos específicos). A alternativa correta para repor a função seria GnRH pulsátil (bomba), não um agonista em esquema contínuo; portanto a opção citada está errada para este caso.

Resposta: Alternativa C