Dica do autor: O quadro descreve uma síndrom e coronariana aguda não-inicialmente com supradesnivelamento (SCA sem supra), mas com evidência elétrica de isquemia importante nas derivações precordiais direitas (ST-depressão em V1–V3), o que costuma corresponder a isquemia/posteriorização do ventrículo e configura um SCA de alto risco quando há dor em curso. O pulo do gato é reconhecer que ST-depressão em precordiais direitas não é sinal banal: representa isquemia ativa e exige terapia antitrombótica e anti-isquêmica imediata e planejamento para estratégia invasiva precoce. O tratamento inicial em SCA sem supra com alto risco inclui antiagregação plaquetária (AAS + inibidor de P2Y12), anticoagulação (heparina não fracionada ou enoxaparina conforme contexto), nitrato sublingual para alívio e monitorização contínua; estatina de alta potência deve ser introduzida o quanto antes e betabloqueador conforme tolerância. A angiografia coronariana deve ser realizada de forma precoce (nas primeiras 24 horas) em casos de alto risco ou isquemia refratária, mas a indicação de angioplastia “primária” imediata é característica do infarto com supradesnivelamento. Ou seja: começa-se com manejo médico agressivo e leva-se para coronariografia/invasivo de forma rápida conforme resposta clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas monitorização, AAS e nitrato aguardando enzimas é insuficiente diante de isquemia dinâmica com ST-depressão em precordiais e dor em andamento. Falta anticoagulação e inibição plaquetária dupla, além de planejamento para estratégia invasiva precoce. Esperar apenas enzimas atrasa terapia que reduz trombose e morte.

Alternativa B: INCORRETA. Teste ergométrico é contraindicado em paciente com dor torácica em atividade e alterações de isquemia no ECG. O exercício poderia precipitar infarto ou arritmia; não se faz teste funcional enquanto há suspeita de SCA agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Monitorização, AAS e enoxaparina são medidas corretas, porém a expressão “angioplastia primária” refere-se ao tratamento imediato do infarto com supradesnivelamento. Neste caso temos SCA sem supra com alto risco: indica-se terapia antitrombótica e planejamento para angiografia precoce, mas não necessariamente a angio/angioplastia emergencial como em STEMI. Além disso, a alternativa não cita dupla antiagregação (P2Y12), que é parte do manejo inicial.

Alternativa D: CORRETA. AAS + clopidogrel (inibição dupla plaquetária), anticoagulação (heparina) e nitrato sublingual constituem o pacote inicial apropriado para um SCA sem supra, com isquemia ativa (ST-depressão em precordiais). Essa conduta reduz progressão trombótica, alivia isquemia e permite conduzir o paciente à avaliação invasiva precoce (coronariografia) para definir necessidade de revascularização. Lembre-se de adicionar estatina de alta potência e monitorização contínua; betabloqueador se não houver contraindicação.

Alternativa E: INCORRETA. Ecocardiograma pode ser útil para avaliar função ventricular e complicações, mas não substitui o manejo antitrombótico imediato em paciente com dor ativa e alterações isquêmicas no ECG. Aguardar enzimas para fazer eco atrasa intervenções e não é a prioridade imediata.

Resposta: Alternativa D