Dica do autor: Aminoglicosídeos têm alta afinidade pelo epitélio tubular proximal, onde são reabsorvidos por endocitose e se acumulam em lisossomos e mitocôndrias. Esse acúmulo leva a disfunção mitocondrial, estresse oxidativo e lesão da membrana celular, culminando na morte das células tubulares — o quadro clássico de necrose tubular aguda (NTA). Clinicamente, a NTA por aminoglicosídeo costuma ser não-oligúrica, aparece alguns dias após o início da terapia (geralmente 5–7 dias, mas pode ocorrer antes se houver fatores de risco) e caracteriza-se por aumento da creatinina, redução da TFG, FE Na elevada e cilindros granulosos (“muddy brown”). Os principais fatores que aumentam o risco são doses elevadas ou uso prolongado, níveis plasmáticos de pico e principalmente de vale elevados, insuficiência renal prévia, desidratação, uso concomitante de outros nefrotóxicos (anquiloglicanos? ops: vancomicina, diuréticos de alça, contrastes) e idade avançada. O pulo do gato na prevenção é o esquema de dose única diária quando possível, monitorização das concentrações (principalmente trilha/vale), otimização do volume e evitar associações nefrotóxicas. No fim das contas, ao identificar alteração da função renal sob aminoglicosídeo, a conduta é suspender a droga quando possível e suporte clínico; a maior parte evolui com recuperação, mas pode precisar de diálise em casos graves.

Alternativa A: INCORRETA. Nefropatia obstrutiva por cristais não é a apresentação típica dos aminoglicosídeos. Isso é mais clássico com drogas que precipitam como cristais no néfron (p.ex.: aciclovir em hidratação inadequada, sulfonamidas, indinavir). Aminoglicosídeos causam lesão celular tubular por toxicidade intrínseca, não obstrução por cristais.

Alternativa B: INCORRETA. Proliferação da membrana basal glomerular não descreve um padrão de lesão renal induzido por aminoglicosídeos. Alterações da membrana basal glomerular aparecem em glomerulopatias (p.ex., glomerulonefrite membranosa, membranoproliferativa), não na toxicidade tubular típica dos aminoglicosídeos.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrite intersticial é mediada por reação imunológica intersticial e costuma estar associada a eosinofilia, rash, febre e sedimento urinário com cilindros leucocitários; drogas típicas incluem alguns antibióticos (p.ex., β-lactâmicos) e anti-inflamatórios. Aminoglicosídeos raramente causam nefrite intersticial — o quadro clássico é tubular, não intersticial.

Alternativa D: CORRETA. Necrose tubular aguda é a lesão renal mais frequentemente associada ao uso de aminoglicosídeos. O mecanismo envolve captação pelas células do túbulo proximal, dano lisossomal e mitocondrial, estresse oxidativo e morte celular, com liberação de detritos que formam cilindros granulosos. O curso clínico, fatores de risco e medidas preventivas já descritos na dica do autor justificam essa escolha como a resposta óbvia ao bater o olho.

Alternativa E: INCORRETA. Glomerulonefrite por imunocomplexos resulta de deposição imune no glomérulo e costuma causar hematúria, proteinúria e alterações do complemento dependendo da etiologia. Isso não é a manifestação típica da toxicidade por aminoglicosídeos, que atinge preferencialmente o túbulo proximal.

Resposta: Alternativa D