Dica do autor: Infertilidade é investigação de casal, não só da mulher. O primeiro pulo do gato é lembrar da idade materna: acima de 35 anos a investigação deve começar mais cedo (6 meses de tentativas), pois a reserva ovariana cai e o tempo é precioso. Bater o olho e saber: frequência sexual de 2–3x/semana é adequada; ciclos regulares não excluem problemas de reserva ovariana nem de emissão espermática. A avaliação inicial eficiente inclui sempre o sêmen do parceiro (espermograma) e uma triagem feminina para ovulação e anatomia: dosagem hormonal basal (FSH no 3º dia do ciclo — indicador de reserva ovariana; hoje também se usa AMH e contagem de folículos antrais), ultrassonografia transvaginal para avaliar útero, ovários e contagem de folículos, histerossalpingografia para testar permeabilidade tubária e dosagem de progesterona na fase lútea para confirmar ovulação. Só após essa investigação basal, e dependendo dos achados, se decide condutas como indução de ovulação, coito programado, inseminação ou técnicas de reprodução assistida. Importante: nunca começar tratamento empírico com citrato de clomifeno em mulher de 40 anos sem avaliar reserva ovariana e o fator masculino.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever citrato de clomifeno e orientar coito programado é uma conduta terapêutica que só se justifica após avaliação diagnóstica mostrando ovulação adequada e ausência de fatores tubários e masculinos significativos. No caso, a mulher tem 40 anos — o manejo não deve ser empírico: é preciso checar reserva ovariana e investigar o sêmen do parceiro antes de iniciar indução de ovulação.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar USG transvaginal e HSG é parte importante da investigação feminina, mas afirmar que não é necessária dosagem hormonal por causa de ciclos regulares é equivocado em paciente com 40 anos. A idade altera a reserva ovariana independentemente da regularidade cíclica, portanto FSH (e/ou AMH) deve ser avaliado. Além disso, excluir pesquisa masculina é um erro: o sêmen deve ser investigado de rotina, mesmo com exame físico normal e história de paternidade prévia.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer apenas investigação feminina e dispensar o fator masculino não é aceitável. A avaliação do casal deve ser simultânea; o espermograma é exame barato, não invasivo e fundamental. A presença de filho anterior do homem não garante função espermática atual normal, e exame físico normal não elimina alterações seminais.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa reúne a abordagem correta: investigação do parceiro com espermograma e avaliação feminina completa — FSH no 3º dia (avalia reserva ovariana), USG transvaginal (anatomia, AFC) , histerossalpingografia (permeabilidade tubária) e dosagem de progesterona na fase lútea para confirmar ovulação. Em mulher de 40 anos, iniciar investigação após 6 meses é indicado; portanto, com 8 meses de tentativa, investigar já é o caminho certo. Essa conduta permite planejar rapidamente intervenções adequadas, dada a urgência relativa pela idade.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que não há indicação de investigação porque a infertilidade seria definida após um ano de tentativa ignora a exceção importante: mulheres com ≥35 anos devem ser avaliadas após 6 meses. Aqui a paciente tem 40 anos e está há 8 meses tentando — logo, a investigação é indicada.

Resposta: Alternativa D