Dica do autor: Em pacientes imunocomprometidos, especialmente com HIV avançado, a esofagite infecciosa tem causas bem definidas e padrões endoscópicos e histológicos característicos. O pulo do gato é saber diferenciar vírus, fungos e lesões não infecciosas pelo aspecto endoscópico e pela biópsia. Citomegalovírus (CMV) invade células endoteliais e epiteliais, provocando necrose em áreas profundas e formando células gigantes com inclusões intranucleares grandes e basófilas — o clássico "olho-de-owl" — e inclusões citoplasmáticas. Endoscopicamente costuma causar úlceras lineares e profundas, tipicamente no terço distal do esôfago. O tratamento de escolha é antiviral específico: ganciclovir (ou valganciclovir oral em cenários selecionados), enquanto foscarnet é opção para resistência ou intolerância. Antifúngicos e inibidores de bomba de prótons não tratam infecções virais; corticosteroides, além de não indicados, podem agravar a imunossupressão. Bater o olho e saber o achado histológico junto ao quadro clínico é o que define a conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Anfotericina B é um antifúngico de amplo espectro usado para infecções fúngicas sistêmicas graves e para espécies resistentes a azóis; não é terapia dirigida a CMV. Além disso, a morfologia citopatológica descrita (grandes células com inclusões intranucleares eosinofílicas e citoplasmáticas basófilas) é típica de infecção por CMV, não de fungos. Logo, anfotericina B não é a escolha.

Alternativa B: CORRETA. Ganciclovir é o antiviral de primeira linha para esofagite por CMV em pacientes imunossuprimidos. O medicamento inibe a DNA polimerase viral e é indicado especialmente em formas moderadas a graves — inicialmente por via IV, com possibilidade de transição para valganciclovir oral conforme resposta e quadro clínico. A correlação clínica, endoscópica e histológica do caso é compatível com CMV, justificando ganciclovir.

Alternativa C: INCORRETA. Omeprazol é um inibidor de bomba de prótons e atua reduzindo acidez gástrica; pode ajudar em esofagites por refluxo ou como adjuvante na cicatrização, mas não trata etiologias infecciosas. No caso de esofagite por CMV, um PPI não resolve a causa viral e não substitui terapia antiviral específica.

Alternativa D: INCORRETA. Prednisona e outros corticosteroides são imunossupressores e, portanto, contraindicados como terapia para uma infecção oportunista ativa — além de potencialmente piorarem a infecção por CMV. Corticoide só teria indicação em situações muito específicas e nunca como tratamento de primeira linha de esofagite infecciosa por vírus.

Alternativa E: INCORRETA. Fluconazol é antifúngico sistêmico, indicado principalmente para candidíase esofágica, que geralmente mostra placas esbranquiçadas e pseudohifas na biópsia. A descrição histológica do enunciado é típica de CMV, não de Candida; portanto fluconazol não é adequado aqui.

Resposta: Alternativa B