Dica do autor: Na prática clínica, a escolha do método contraceptivo tem que balancear eficácia com segurança individual. O ponto-chave aqui é o tabagismo em paciente com 35 anos associado a comorbidades metabólicas (diabetes e HAS). O estrogênio combinado aumenta o risco de eventos tromboembólicos arteriais e venosos por promover alterações na coagulação e disfunção endotelial; esse risco é potencializado pelo tabagismo, especialmente a partir dos 35 anos. Diabetes, quando com complicações vasculares, também eleva o risco cardiovascular. Por isso, métodos combinados (que contêm estrogênio) são desaconselhados em fumantes acima de 35 anos e em pacientes com doenças vasculares. As opções apenas com progestágeno (pílula minipílula, implante, DIU com levonorgestrel, injetáveis só de progestágeno) mantêm boa segurança cardiovascular e são preferidas nessas situações. Outro ponto: quando a paciente quer “grande segurança”, os métodos de longa duração reversível (implante subdérmico, DIU) têm eficácia superior à pílula, mas entre as alternativas apresentadas, a pílula apenas com progestágeno é a escolha mais segura do ponto de vista cardiovascular para esta paciente.

Alternativa A: INCORRETA. O injetável combinado mensal contém estrogênio e, portanto, traz os mesmos riscos das combinações hormonais: maior chance de trombose e eventos cardiovasculares em fumantes, sobretudo aos 35 anos. Aqui o tabagismo é um divisor de águas — combinações estrogênicas são contraindicações relativas/absolutas dependendo da idade e do número de cigarros; de qualquer forma, não é a opção adequada para essa paciente.

Alternativa B: INCORRETA. O contraceptivo combinado oral monofásico também contém etinilestradiol (ou outro estrogênio), com o risco trombótico já comentado. Mesmo sendo uma forma eficaz de contracepção, em fumantes com 35 anos seu uso é contraindicado por aumento significativo do risco cardiovascular. Ou seja: eficácia boa, segurança cardiovascular ruim para este caso.

Alternativa C: INCORRETA. Preservativo masculino é método de barreira seguro do ponto de vista cardiovascular (não tem hormônio), porém tem eficácia típica menor do que métodos hormonais ou dispositivos intrauterinos. A paciente pediu “grande segurança”; se a prioridade for alta eficácia, o preservativo isolado não atende tão bem essa necessidade. Além disso, não resolve a questão da conveniência ou de longo prazo que muitas pacientes buscam.

Alternativa D: CORRETA. A pílula de progestágeno isolado (ou outros métodos só com progestágeno) evita a exposição ao estrogênio, reduzindo o risco trombótico nas fumantes >35 anos e em diabéticas. Entre as opções dadas, é a escolha que melhor equilibra segurança cardiovascular e eficácia aceitável. Vale lembrar que, na prática, se disponível e aceitável para a paciente, métodos LARC com apenas progestágeno (implante ou DIU hormonal) teriam eficácia ainda maior e também seriam preferíveis — mas considerando somente as alternativas apresentadas, o oral somente com progestágeno é a mais indicada.

Resposta: Alternativa D