Dica do autor: Quando o clínico "bate o olho" no hemograma e vê VCM muito aumentado (acima de 100 fL) o pensamento deve ir imediatamente para anemias macrocíticas, e aí o pulo do gato é distinguir causa megaloblástica (deficiência de vitamina B12 ou folato) de outras causas de macrocitose. Na deficiência de vitamina B12, além da anemia macrocítica por falha na síntese de DNA das células eritroides (com presença de macrócitos e neutrófilos hipersegmentados), aparecem sinais neurológicos típicos: parestesias, alterações de sensibilidade proprioceptiva e ataxia por degeneração das colunas posteriores e dos tratos corticoespinhais (subacute combined degeneration). A língua lisa e dolorida (glossite atrófica) é outro sinal clássico. Pacientes idosos têm risco aumentado de deficiência por má absorção (p. ex. anemia perniciosa) ou uso crônico de certos medicamentos. Importante: folato isolado corrige a anemia mas não reverte — e pode agravar — os danos neurológicos da falta de B12, então o diagnóstico e a reposição adequados são essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia metastática com compressão de medula espinhal costuma causar quadro neurológico focais (dor radicular, déficit motor sensitivo abaixo do nível da lesão, perda de esfíncteres) e não explica uma anemia macrocítica com língua lisa. Além disso, compressão medular não produz alteração marcada do VCM; e a anemia causada por doença neoplásica é, em geral, normocítica ou por sangramento crônico/eritropoiese ineficaz, não com sinais clássicos de deficiência de B12.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia hemolítica dá quadro anêmico com aumento de reticulócitos, elevação de LDH, bilirrubina indireta e redução de haptoglobina; o VCM tende a ser normal ou ligeiramente aumentado por reticulocitose, mas raramente chega a 132 fL. Além disso, hemólise não causa língua lisa nem neuropatia sensitiva crônica como principal manifestação. O conjunto hemograma + língua lisa + parestesia aponta mais para deficiência de B12.

Alternativa C: INCORRETA. Desnutrição crônica por falta de proteína leva a comprometimento nutricional geral, perda de massa e pode causar anemia por carência múltipla ou anemia da doença crônica, geralmente normocítica ou hipocrômica; não é típica a macrocitose isolada com VCM tão alto nem a síndrome neurológica descrita. Além disso, a língua lisa e as parestesias são mais sugestivas de deficiência de micronutrientes (B12) do que de mera insuficiência proteica.

Alternativa D: INCORRETA. Carência de ferro provoca anemia microcítica (VCM baixo), com sinais como palidez, fadiga e, às vezes, coiloníquia ou pica; hematócrito e hemoglobina baixos cabem, mas o VCM = 132 fL exclui a hipótese. Além disso, deficiência de ferro não costuma causar parestesias ou língua lisa como manifestação típica.

Alternativa E: CORRETA. Deficiência de vitamina B12 explica perfeitamente o conjunto: anemia macro-ovalocítica (VCM elevado, aqui 132 fL), hemoglobina severamente baixa, língua lisa (glossite) e manifestações neurológicas periféricas (parestesias) por acometimento dos tratos sensoriais. Em idosos, a causa mais comum é má absorção por anemia perniciosa, mas outras causas (cirurgia gástrica, medicamentos, higiene alimentar inadequada em populações específicas) também ocorrem. Achados laboratoriais adicionais esperados incluem neutrófilos hipersegmentados, baixos níveis séricos de B12 e aumento de homocisteína e ácido metilmalônico.

Resposta: Alternativa E