Dica do autor: No início da terapia renal substitutiva, especialmente quando a hemodiálise é iniciada por cateter venoso central de duplo lúmen, o maior risco imediato não é o problema cardiovascular crônico, e sim as complicações relacionadas ao acesso. O grande vilão do começo é a infecção de corrente sanguínea por microrganismos da pele — em sua maioria cocos Gram-positivos (Staphylococcus aureus e estafilococos coag-negativos). Pacientes idosos, desnutridos, com uremia e imunossuprimidos têm defesas diminuídas e são particularmente vulneráveis. O pulo do gato aqui é bater o olho no cenário: cateter central + início de diálise + estado nutricional ruim = risco alto de sepse por Gram-positivos. Claro que existem outras complicações (complicações mecânicas na punção, eventos cardiovasculares, sangramentos), mas nenhuma tem a prevalência nem a relação causal tão direta com o cateter no primeiro mês como a infecção de acesso vascular.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia digestiva alta pode acontecer em pacientes uraêmicos por alterações da hemostasia (disfunção plaquetária, uso de anticoagulação quando presente, lesões pépticas), porém não é a causa mais provável de morte no primeiro mês de diálise nesse cenário. Sangramentos são importantes, mas a associação direta com o cateter inicial e o perfil do caso (desnutrição, cateter de duplo lúmen) favorece muito mais infecções de corrente sanguínea.

Alternativa B: CORRETA. Sepse por Gram positivo. Esse é o achado mais provável: cateter venoso central é porta de entrada para bactérias da pele, e os cocos Gram-positivos são os mais frequentes causadores de bacteremia relacionada ao cateter. A mortalidade pode ser alta, sobretudo em idosos e desnutridos. Em termos práticos, ao iniciar diálise por cateter devemos ficar ligados nessa complicação e atuar rapidamente (remoção do cateter quando indicada, antibiótico dirigido, suporte).

Alternativa C: INCORRETA. Pneumotórax por punção de subclávia é uma complicação mecânica conhecida da inserção de cateteres centrais, mas sua incidência é relativamente baixa e, quando ocorre, costuma ser manejável se reconhecido cedo. Hoje em dia, a punção guiada por imagem diminuiu muito esse risco. Além disso, não é a causa mais frequente de morte no primeiro mês comparada à sepse por Gram-positivos em pacientes iniciando hemodiálise por cateter.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio é, no fim das contas, uma das principais causas de morte ao longo da vida em portadores de doença renal crônica e em hemodiálise, mas no contexto imediato do início da terapia com cateter o risco mais marcante e específico que explica mortes precoces é a infecção do acesso. Ou seja, o risco cardiovascular existe e é grande, porém não é a causa mais provável no primeiro mês neste caso clínico descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Acidente vascular hemorrágico pode ocorrer, especialmente em pacientes com distúrbios da coagulação ou uso de anticoagulantes, mas não é a principal causa de morte logo após iniciar diálise por cateter. A probabilidade relativa ainda favorece a sepse por Gram-positivos quando se considera o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa B