Dica do autor: O que temos aqui é um quadro clássico de lesão renal aguda prerrenal por hipovolemia aguda: vômitos e diarreia com perda de líquidos, oligúria e elevação aguda da creatinina. Nos casos prerenais o rim está funcionalmente comprometido por redução do fluxo renal e da perfusão glomerular, mas a estrutura renal ainda não sofreu lesão intrínseca fixa. Marcadores laboratoriais ajudam a “bater o olho”: FENa < 1% indica retenção de sódio renal compatível com resposta a baixo fluxo (exceto se o paciente estiver em diurético, o que não é o caso aqui); ureia elevada com relação azotêmica também é frequente; quadro ácido-base pode ser pouco alterado inicialmente. Para estadiamento da IRA utilizamos critérios que combinam aumento da creatinina em relação ao basal e tempo, além de critérios de débito urinário. O manejo inicial é reposição volêmica adequada, correção das causas (suspensão de fármacos nefrotóxicos, controle de vômitos/diarreia), monitorização da diurese e da função renal. A hemodiálise é reservada para indicações claras: hipercalemia refratária, acidose metabólica grave que não responde, sobrecarga volêmica refratária ou sinais clínicos de uremia (encefalopatia, pericardite) — não é rotina só pelo valor da creatinina ou ureia isolados.

Alternativa A: CORRETA. A apresentação é compatível com IRA prerrenal por perda de volume (diarreia e vômitos). FENa 1% em uso de diuréticos, mas não há relato disso aqui.

Alternativa B: CORRETA. O paciente tem aumento agudo da creatinina de 2,5 vezes em relação ao basal, o que enquadra IRA estágio 2 pelos critérios que utilizam múltiplos do valor basal (estágio 2 = 2,0–2,9×). Além disso, o débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de 12 horas também é critério de estágio 2. Portanto, esta classificação está adequada.

Alternativa C: CORRETA. No manejo inicial da suspeita de IRA prerrenal, o pulo do gato é repor volume de forma prudente e monitorar respostas: melhora da pressão arterial, aumento da diurese e queda progressiva da creatinina. Reposição volêmica (cristaloide isotônico) em bolus e reavaliação clínica e laboratorial é a conduta padrão imediata. Outras medidas incluem revisar medicações, corrigir causas de perda contínua e monitorar eletrólitos.

Alternativa D: INCORRETA. Não existe indicação para iniciar hemodiálise imediatamente neste caso. Os critérios para iniciar terapia de substituição renal incluem hipercalemia grave refratária, acidose metabólica severa e refratária, sobrecarga volêmica incontrolável com repercussões clínicas, ou sintomas urêmicos graves. Aqui o potássio está normal (4,5 mEq/L), o pH é 7,35 e o bicarbonato 21 mEq/L (sem acidose grave), e a elevação da ureia/creatinina por si só não obriga diálise aguda se o paciente for passível de reversão com reposição volêmica e suporte clínico. Portanto afirmar que deve-se dialisar imediatamente é incorreto.

Resposta: Alternativa D