Dica do autor: Quando o paciente está hemodinamicamente instável, com alto catabolismo e sobrecarga volumétrica, o pulo do gato é escolher uma terapia renal substitutiva que faça remoção lenta e contínua de líquido e solutos, permitindo controle preciso do balanço hídrico e alta depuração de resíduos, inclusive das moléculas de médio peso. A terapia contínua veno-venosa combina estabilidade hemodinâmica (por ser lenta e sem grandes variações de volemia), capacidade de ultrafiltração gradual e pode ser ajustada para aumentar depuração convectiva (remoção por convecção) e difusiva (remoção por difusão). A hemodiafiltração veno-venosa contínua une convicção e difusão — ou seja, junta o melhor de dois mundos para lidar com alto catabolismo (demanda de alta depuração) e com hipervolemia (controle de UF contínuo). Além disso, o acesso veno-venoso evita riscos e limitações do uso arterial, sendo a opção mais segura em pacientes hipotensos.

Alternativa A: INCORRETA. A diálise peritoneal é uma técnica mais “suave” e de fácil implementação, mas tem depuração limitada e poucas opções para ultrafiltração agressiva e controle rápido de solutos em pacientes hipercatabólicos. Em contexto de instabilidade hemodinâmica severa pode até ser tolerada em algumas situações, porém não é a melhor escolha quando há necessidade de grande remoção de solutos e de volume com precisão — além de ser ineficiente para pacientes com ascite, perfuração abdominal ou cirurgia recente.

Alternativa B: INCORRETA. A hemodiafiltração artério-venosa contínua oferece o princípio terapêutico correto (combinação de difusão e convecção), mas a via artéria–veia depende da pressão arterial do paciente e pode ser pouco confiável em hipóteses de hipotensão. Há ainda maior risco de complicações isquêmicas no membro arterializado. Na prática atual, a modalidade veno-venosa é preferida em pacientes instáveis.

Alternativa C: INCORRETA. A hemofiltração contínua (CVVH) atua majoritariamente por convecção, sendo ótima para remoção de moléculas de médio peso e para controle de volemia. No entanto, isoladamente pode ser menos eficiente para depuração de pequenas moléculas geradas em excesso no hipercatabolismo em comparação com a combinação convecção+difusão. Para pacientes muito catabólicos, a combinação (hemodiafiltração) garante melhor depuração global.

Alternativa D: CORRETA. A hemodiafiltração veno-venosa contínua reúne as vantagens desejadas: é contínua (evita variações hemodinâmicas bruscas), usa acesso venoso (mais seguro em hipotensão), permite ultrafiltração lenta e controlada para manejar hipervolemia e combina difusão e convecção para máxima depuração de pequenas e médias moléculas — ideal para pacientes hipercatabólicos que precisam de remoção eficiente e tolerância hemodinâmica.

Alternativa E: INCORRETA. A hemodiálise intermitente promove depuração eficiente de solutos em um período curto, mas a rápida retirada de líquido e as mudanças hemodinâmicas podem precipitar hipotensão e piora clínica em pacientes instáveis. Não é a melhor escolha quando há necessidade de controle fino do volume e suporte contínuo em hipercatabolismo.

Resposta: Alternativa D