Dica do autor: Essa paciente tem quadro clássico de pielonefrite aguda na gestação: febre, calafrios, náuseas, taquicardia e dor à punho-percussão em região lombar, além de relato de tratamentos prévios para ITU na mesma gestação — tudo que aumenta a probabilidade de infecção ascendente complicada. O pulo do gato aqui é bater o olho e saber que gestante com sinais sistêmicos não é para tratamento empírico oral ambulatorial: tem risco materno (sepse, lesão renal) e fetal (parto pré-termo, sofrimento fetal). A conduta imediata é internação, monitorização materno-fetal, coleta de exames (urina tipo I, urocultura, hemograma, creatinina/eletólitos, hemoculturas se febre significativa) e início de antibioticoterapia endovenosa empírica cobrindo Escherichia coli e enterobactérias. Ceftriaxona 1 g IV a cada 24 h é uma escolha prática, segura e eficaz na gravidez para iniciar empiricamente; após 48–72 h de melhora clínica e negativação da febre, faz-se descalonamento para terapia oral baseada em urocultura, completando-se geralmente 10–14 dias. Evite fluoroquinolonas na gestação e não trate pielonefrite franca com esquema oral simples (como cefalexina ambulatorial) antes da resposta clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir parcial de urina, urocultura e imagem e pedir retorno com os resultados subestima a gravidade. Paciente com sinais sistêmicos exige manejo imediato — internação para monitorização e início de ATB IV empírico; esperar resultados fora do ambiente hospitalar pode atrasar terapêutica e colocar mãe e feto em risco. Ecografia renal pode ser útil se houver suspeita de obstrução, mas não substitui a internação e a antibioticoterapia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Cefalexina oral é adequada para cistite não complicada na gravidez, mas é insuficiente quando há pielonefrite com sinais sistêmicos (febre, calafrios, dor lombar, taquicardia). Nesses casos, é preciso antibioticoterapia IV inicial e suporte hospitalar. Além disso, a paciente já relata episódios prévios de ITU nesta gestação, o que aumenta a chance de complicação e falha terapêutica com tratamento ambulatorial.

Alternativa C: CORRETA. Internar, solicitar exames de urina e sangue e iniciar ceftriaxona 1 g EV a cada 24 h é a conduta mais adequada. Isso permite estabilizar a paciente, coletar amostras para cultura antes do antibiótico, monitorizar função renal e o bem‑estar fetal e iniciar cobertura empírica eficaz contra os agentes mais prováveis (E. coli). A conduta inclui reavaliar em 48–72 h para possível troca por via oral conforme urocultura e evolução clínica; investigar obstrução com ultrassom se houver piora ou oligo/anúria.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar ciprofloxacino oral empiricamente é inadequado na gestação por questões de segurança fetal (fluoroquinolonas são evitadas) e porque, mais uma vez, o quadro exige terapia IV e internação. Ciprofloxacino também não é primeira escolha empírica para pielonefrite gestacional.

Resposta: Alternativa C