Dica do autor: Quando o paciente chega com dor abdominal de início súbito, intensa, com náuseas/vômitos, diminuição dos ruídos hidroaéreos e, principalmente, contratura muscular involuntária difusa (abdome rígido), o pulo do gato é pensar em peritonite aguda por contaminação da cavidade — classicamente por perfuração de víscera oca. Na perfuração há liberação rápida de conteúdo gastrintestinal para a cavidade peritoneal, gerando irritação química imediata que evolui para inflamação e contratura difusa; por isso a dor é intensa e o exame mostra abdome em tábua. Febre pode estar ausente nas fases iniciais porque a resposta inflamatória sistêmica ainda não se instalou. Já o quadro isquêmico costuma ter dor desproporcional ao exame (dor fortíssima com pouco achado abdominal no início) e ocorre em pacientes com fatores de risco vascular; o quadro hemorrágico apresenta sinais de hipovolemia e às vezes distensão abdominal; o inflamatório típico (apendicite, colecistite) costuma começar mais insidioso e com sinais localizados antes de evoluir para generalização. Ou seja: bater o olho no início do quadro e ver dor súbita + tábua abdominal = pensar perfurativo.

Alternativa A: INCORRETA. O abdome inflamatório refere-se a processos que começam com inflamação localizada (apendicite, colecistite, diverticulite) e podem cursar com dor progressiva, febre e sinal de irritação peritoneal mais localizado antes de generalizar. No caso descrito a dor foi de início súbito e já há contratura difusa — padrão mais compatível com peritonite por perfuração do que com um processo inflamatório que evoluiu de forma gradual.

Alternativa B: INCORRETA. O abdome isquêmico (como na isquemia mesentérica aguda) costuma apresentar dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico nas fases iniciais, com pouca defesa ao exame; o paciente frequentemente tem fatores de risco cardiovasculares, arritmias ou tromboembolismo. Aqui, o exame mostra contratura muscular difusa logo de cara, o que é mais sugestivo de irritação peritoneal por conteúdo contaminante do que de isquemia mesentérica.

Alternativa C: INCORRETA. No abdome hemorrágico o quadro costuma manifestar-se com sinais de perda sanguínea (hipotensão, taquicardia, palidez por sangramento), e frequentemente com distensão abdominal progressiva se o sangramento for intraperitoneal volumoso. Embora o paciente apresente palidez, ele está hemodinamicamente estável e com contratura difusa típica de peritonite química, e não há história de trauma ou de doença que leve a sangramento intra-abdominal típico.

Alternativa D: CORRETA. O quadro descrito é clássico para abdome perfurativo: início súbito de dor intensa, vômitos, ruídos reduzidos e, sobretudo, contratura muscular involuntária difusa (abdome em tábua) indicando peritonite aguda por contaminação. A ausência de febre nas fases iniciais não afasta a perfuração — a irritação química precede a infecção estabelecida. Do ponto de vista prático, pacientes assim precisam de avaliação rápida por imagem (radiografia de tórax/abdome para ar livre subdiafragmático ou tomografia) e manejo cirúrgico urgente após estabilização.

Resposta: Alternativa D