Dica do autor: Na hora de decidir se o anticoncepcional oral combinado (ACO) é seguro, o que importa é identificar fatores que aumentam de forma clara o risco de eventos trombóticos, cardiovasculares ou neurológicos. Os achados que geralmente impedem o uso incluem hipertensão arterial importante e não controlada (pressão sistólica ≥160 mmHg e/ou diastólica ≥100 mmHg), enxaqueca com aura, história prévia de trombose venosa (especialmente não relacionada a um fator provável e sem anticoagulação contínua), entre outros. A obesidade por si só eleva o risco relativo de trombose, mas não é contraindicação absoluta — exige avaliação do conjunto de fatores. Nas mulheres com sangramento uterino agudo, os ACOs são uma ferramenta terapêutica para estancar a hemorragia e normalizar o ciclo, desde que a gravidez seja excluída e não haja sinal clínico óbvio de neoplasia genital. O pulo do gato é bater o olho nos riscos tromboembólicos e neurológicos: se houver aura de enxaqueca ou hipertensão grave ou história de trombose, não se inicia ACO; se a queixa for sangramento uterino sem contraindicação, pode-se usar para controle e investigação concomitante.

Alternativa A: INCORRETA. MAPA com média de 168×112 mmHg nas 24 horas demonstra hipertensão grave e não controlada. Nesses casos o ACO é contraindicado por aumentar ainda mais o risco cardiovascular e cerebrovascular. O correto é priorizar controle pressórico e investigação da causa da hipertensão antes de pensar em hormonais combinados; opções contraceptivas não hormonais ou métodos apenas progestagênicos podem ser discutidos enquanto a pressão não estiver estabilizada.

Alternativa B: CORRETA. Mulher de 40 anos, obesa, com sangramento vaginal intenso há 3 semanas — após excluir gravidez, o uso de ACO pode ser indicado tanto para manejo do sangramento agudo quanto para investigação diagnóstica subsequente. A obesidade aumenta o risco relativo de trombose, mas não é contraindicação absoluta; portanto, na ausência de outros fatores impeditivos (histórico de TVP, enxaqueca com aura, hipertensão grave, tabagismo intenso >35 anos), iniciar ACO para controle do sangramento é aceitável e frequentemente recomendado.

Alternativa C: INCORRETA. Enxaqueca com aura é contraindicação ao uso de anticoncepcionais orais combinados por elevar substancialmente o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, mesmo em mulheres jovens. O fato de as crises serem mensais não muda a gravidade da aura como fator de risco; nesses casos, o método combinado não deve ser usado e alternativas com apenas progestagênio ou não hormonais são preferíveis.

Alternativa D: INCORRETA. História prévia de trombose venosa profunda configura risco elevado para novos eventos tromboembólicos com uso de estrogênio, mesmo que tenha ocorrido há muitos anos e tenha sido relacionado a cirurgia. Em geral, antecedente de TVP é contraindicação ao uso de ACO combinado; a escolha adequada frequentemente recai sobre métodos sem estrogênio, salvo avaliação especializada e razões muito justificadas para exceção.

Resposta: Alternativa B