Dica do autor: O quadro descrito é bem típico de hiperglicemia grave em paciente com provável diabetes tipo 2 descompensado, precipitado por infecção do trato urinário. Dois pontos-chave para bater o olho: 1) glicosúria 4+ com sede, poliúria e desidratação aponta para glicemias muito elevadas; 2) ausência de cetonúria torna mais provável o quadro de estado hiperglicêmico hiperosmolar (HHS) do que cetoacidose diabética. No HHS o pulo do gato é tratar rapidamente a hiperosmolaridade e a hiperglicemia com reposição volumétrica e insulinoterapia, monitorando eletrólitos (especialmente potássio) e função renal, além de corrigir a causa precipitante (no caso, ATU). Terapias orais são inadequadas no manejo inicial de quadro agudo e desidratado; metformina, por exemplo, não é indicada em pacientes instáveis ou com risco de insuficiência renal por risco de acidose láctica. Em suma: reidratar, insulinizar de forma controlada, monitorar eletrólitos e tratar a infecção.

Alternativa A: INCORRETA. Hospitalização imediata faz sentido na prática clínica para pacientes com desidratação significativa e HHS, mas isoladamente não é a medida terapêutica escolhida pela questão. Hospitalizar é um ato organizacional; a intervenção clínica prioritária e específica é a insulinoterapia associada à reposição volêmica e monitorização. Portanto, embora muitos desses pacientes realmente necessitem de internação, a opção não responde diretamente ao que se deve prescrever/realizar como medida aguda e específica.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfoniluréias estimulam a secreção de insulina e servem no manejo ambulatorial do diabetes tipo 2, mas têm início de ação lento e risco de hipoglicemia. Não são indicadas para correção rápida de hiperglicemia sintomática com desidratação e infecção aguda. Além disso, em paciente hemodinamicamente instável ou com função renal comprometida, sulfoniluréias podem ser perigosas.

Alternativa C: INCORRETA. Dieta e programa de exercício são pilares do controle crônico do diabetes, mas absolutamente inadequados como resposta imediata a hiperglicemia marcada com sinais de desidratação e doença aguda. Não resolvem o risco de hiperosmolaridade nem tratam o fator precipitante.

Alternativa D: CORRETA. Insulinoterapia é a medida indicada no manejo agudo deste quadro. Em HHS e em hiperglicemias sintomáticas com desidratação, inicia-se reposição volêmica (soro fisiológico) e insulinoterapia controlada (usualmente insulina regular IV: bolus e/ou infusão contínua ajustada para redução gradual da glicemia), com monitorização sérica de potássio e função renal. A insulinoterapia permite redução da glicemia e da osmolaridade, sendo essencial associá-la à correção hidroeletrolítica e ao tratamento da infecção. Depois da fase aguda, a estratégia de manutenção pode incluir insulina ou terapia oral conforme avaliação clínica e função renal.

Alternativa E: INCORRETA. Metformina é um agente de primeira linha para diabetes tipo 2 estável, mas é contraindicada em situações de doença aguda com risco de hipoperfusão renal ou desidratação por risco de acidose láctica. Além disso, não resolve prontamente a hiperglicemia severa. Assim, iniciar metformina nesta fase aguda é inadequado e potencialmente perigoso.

Resposta: Alternativa D