Dica do autor: Quando o diabetes tipo 2 se torna sintomático (poliúria, nictúria, infecções) e a glicemia de jejum permanece persistentemente elevada (> 200 mg/dL) apesar de terapia oral, o passo lógico é introduzir insulina basal. O objetivo imediato é controlar a hiperglicemia de jejum, reduzir sintomas e prevenir complicações agudas. O pulo do gato é saber que a metformina deve ser mantida na maioria dos pacientes ao iniciar insulina: ela reduz produção hepática de glicose, limita a necessidade de altas doses de insulina e não aumenta risco de hipoglicemia. Já as sulfoniluréias, que estimulam secreção de insulina, têm eficácia decrescente com o tempo (pela progressiva falência das células beta) e, quando usadas junto com insulina exógena, elevam bastante o risco de hipoglicemia — por isso geralmente são suspensas ao iniciar insulina basal. Quanto ao esquema, uma insulina basal à noite (NPH noturna ou um análogo basal) corrige a hiperglicemia de jejum e costuma ser suficiente como primeiro passo; se persistirem valores pós-prandiais elevados, adiciona-se insulina prandial ou ajusta-se o regime. Fique ligado: escolha do tipo de insulina e ajuste das doses deve considerar rotina do paciente, risco de hipoglicemia e acompanhamento próximo para titulação.

Alternativa A: INCORRETA. Começar insulina NPH matinal e interromper todos os agentes orais não é a melhor escolha. Interromper a metformina faz pouco sentido: ela continua a trazer benefício (reduz glicose hepática, dose de insulina e ganho de peso). Aplicar NPH de manhã também não é o melhor para corrigir a hiperglicemia de jejum persistente — a NPH matinal age mais durante o dia e pode provocar hipoglicemia à tarde/no início da noite, sem controlar adequadamente a glicemia ao acordar.

Alternativa B: INCORRETA. Começar NPH matinal mantendo sulfoniluréia e interrompendo metformina é um erro duplo. Manter sulfoniluréia junto com insulina aumenta muito o risco de hipoglicemia e costuma ser desnecessário, já que o efeito secretagogo das sulfoniluréias diminui com o tempo. Interromper metformina remove um fármaco que ajuda a reduzir resistência à insulina e a dose de insulina necessária.

Alternativa C: INCORRETA. Começar NPH matinal, manter metformina e interromper sulfoniluréia é parcialmente melhor (pelo menos suspende a sulfoniluréia), mas a opção matinal de NPH não é a ideal para uma paciente com hiperglicemia de jejum persistente — o alvo inicial deve ser a glicemia de jejum, melhor corrigida por insulina basal noturna ou por análogo de ação prolongada. Logo, não é a melhor resposta do ponto de vista prático.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar NPH na hora de dormir ajuda sim a reduzir glicemia de jejum, mas manter a sulfoniluréia e interromper a metformina é uma escolha inadequada. Manter sulfoniluréia com insulina aumenta risco de hipoglicemia; interromper metformina elimina seus benefícios de redução da glicemia hepática e possível menor necessidade de insulina.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar insulina na hora de dormir (NPH noturna ou, hoje em dia, preferencialmente um análogo basal) e manter metformina, suspendendo a sulfoniluréia, é a abordagem mais apropriada. Corrige a hiperglicemia de jejum, mantém os benefícios da metformina e evita a associação com sulfoniluréia que aumentaria hipoglicemia sem ganho clínico real. No fim das contas, é a estratégia que alia eficácia e segurança para essa paciente.

Resposta: Alternativa E