Dica do autor: A avaliação e o manejo dos nódulos tireoidianos representam um tema recorrente nas provas de residência médica, especialmente por envolver o raciocínio clínico baseado em classificações padronizadas e condutas individualizadas. Os principais pilares para a condução de um nódulo tireoidiano incluem: história clínica, exame físico, características ultrassonográficas e resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

A ultrassonografia de tireoide com Doppler é o primeiro exame a ser solicitado diante de um nódulo palpável ou incidentalmente detectado. Para a padronização do risco de malignidade ultrassonográfico, utilizamos o sistema TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), que classifica os nódulos de acordo com suas características em imagem (forma, margens, ecogenicidade, presença de microcalcificações, etc.), atribuindo escores crescentes conforme o risco. O TIRADS 3 corresponde a um risco baixo a intermediário de malignidade, com indicação de PAAF apenas em nódulos com dimensão ≥ 2,5 cm, salvo se houver outras alterações suspeitas.

Neste caso, o nódulo tem 1,8 cm, ou seja, não atinge o tamanho necessário para indicação de PAAF apenas com base no TIRADS, mas ela foi feita – o que não é incomum na prática clínica. O resultado citológico veio como Bethesda II, ou seja, benigno. A classificação Bethesda (sistema de Bethesda para citopatologia da tireoide) é composta por seis categorias, das quais a classe II apresenta um risco de malignidade <3%, não sendo recomendada cirurgia nem nova punção de rotina, exceto em situações de crescimento significativo ou mudança no padrão ultrassonográfico.

Portanto, para nódulos:

• < 2,5 cm, com TIRADS 3,
• Com citologia Bethesda II,
• Assintomáticos, sem histórico familiar ou exposição à radiação,

A melhor conduta é o acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico, geralmente a cada 12 a 24 meses.

Vale lembrar ainda que a terapia de supressão com levotiroxina — muito usada no passado com a intenção de reduzir o tamanho dos nódulos — não é mais indicada rotineiramente, principalmente em mulheres acima dos 50 anos, devido ao risco aumentado de osteoporose e fibrilação atrial.

Alternativa A: INCORRETA. A PAAF do lobo esquerdo não está indicada, pois o nódulo é pequeno (0,8 cm), com mesmas características benignas e sem achados que justifiquem punção. O tamanho está abaixo do corte para PAAF segundo as diretrizes da American Thyroid Association (ATA).

Alternativa B: CORRETA. Diante de um nódulo com características benignas (Bethesda II, TIRADS 3, sem microcalcificações ou margens irregulares) e sem sinais de crescimento ou sintomas compressivos, a conduta adequada é o seguimento clínico com reavaliação ultrassonográfica periódica.

Alternativa C: INCORRETA. Tireoidectomia subtotal é uma abordagem cirúrgica indicada para casos com suspeita ou confirmação de malignidade, bócios volumosos com sintomas compressivos ou hipertireoidismo refratário. Não é indicada em nódulo benigno.

Alternativa D: INCORRETA. A terapia de supressão com levotiroxina é contraindicada na maioria dos casos de nódulo benigno, especialmente em mulheres com mais de 50 anos, devido ao risco de osteopenia e fibrilação atrial, e por não ter benefício comprovado em reduzir o tamanho dos nódulos.

Alternativa E: INCORRETA. Lobectomia direita seria um excesso, já que não há nenhuma indicação cirúrgica no momento. A citologia é benigna e o risco ultrassonográfico é intermediário.

Resposta: Alternativa B

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