Dica do autor: Pedra ureteral de 10 mm na junção ureteropélvica com hidronefrose e creatinina elevada não é brincadeira: a chance de eliminação espontânea é baixíssima e a obstrução já está causando impacto funcional. O pulo do gato é entender que aqui precisamos pensar em desobstrução definitiva ou, pelo menos, temporária imediata. A ureteroscopia com litotripsia a laser (ou outra técnica de fragmentação) permite resolver o problema de forma definitiva em uma única sessão na maioria dos casos, removendo os fragmentos e restabelecendo o fluxo urinário. Colocar apenas um stent é uma opção válida quando a ureteroscopia não é viável naquele momento (instalações, disponibilidade ou paciente instável), pois alivia a pressão intrarrenal, mas deixa o cálculo para tratamento posterior. A terapia conservadora ou a expulsiva (alfabloqueadores) serve para cálculos pequenos (geralmente ≤ 5–6 mm), não para um cálculo de 10 mm com hidronefrose e função renal alterada. E, claro, se houvesse sinais de infecção sistêmica (febre alta, calafrios, sinais de sepse) a prioridade seria descompressão urgente (stent ou nefrostomia) e antibioticoterapia empírica, com a pedra ficando para abordagem definitiva quando o quadro infeccioso estivesse controlado.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas analgésicos, hidratação e observação seriam aceitáveis para cálculos pequenos e sem obstrução importante. No caso: cálculo de 10 mm, hidronefrose moderada e creatinina 1,6 mg/dL — sinais de impacto renal. A observação expõe o rim ao risco de piora da função e prolonga dor intensa. Não é manejo adequado nem seguro aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Colocar um stent ureteral seguido de litotripsia é uma opção aceitável quando não se pode fazer ureteroscopia definitiva de imediato (paciente instável, equipamento indisponível, infecção grave). Porém, é uma abordagem em dois tempos: alivia a obstrução, mas não trata o cálculo de forma definitiva na mesma intervenção. No caso apresentado, sem sepse e com quadro estável, a opção mais adequada e eficiente é a ureteroscopia com litotripsia em caráter urgente, que possibilita resolução em uma etapa.

Alternativa C: CORRETA. Ureteroscopia urgente com possível litotripsia é a abordagem mais adequada. Permite fragmentar/remover o cálculo de 10 mm na junção ureteropélvica, descomprimir o sistema coletor e retomar fluxo urinário, geralmente em uma única sessão. É indicada quando o cálculo é grande para passagem espontânea, há hidronefrose e alteração da função renal, e o paciente está sem sinais de infecção sistêmica. A litotripsia a laser durante ureteroscopia tem altas taxas de sucesso e baixo risco quando realizada por equipe experiente.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia expulsiva com tamsulosina é indicada para cálculos distais e tipicamente menores (≤ 5–6 mm), com boa chance de passagem espontânea e sem obstrução significativa. Aqui, com 10 mm, hidronefrose e creatinina elevada, a terapia expulsiva seria ineficaz e perigosa, atrasando tratamento necessário.

Resposta: Alternativa C