Dica do autor: a primaquina é o único fármaco capaz de eliminar os hipnozoítos hepáticos do Plasmodium vivax e P. ovale, sendo, portanto, essencial para a cura radical da malária, evitando recaídas tardias. No entanto, esse benefício clínico vem acompanhado de um risco bem documentado: a primaquina pode causar hemólise aguda grave em indivíduos com deficiência da enzima G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase). Essa condição genética, comum em diversas populações tropicais (inclusive na Amazônia), compromete a proteção dos eritrócitos contra o estresse oxidativo induzido por certos fármacos, como a primaquina. Por isso, a realização do teste de triagem para G6PD é mandatória antes de iniciar a primaquina, mesmo em pacientes jovens ou aparentemente saudáveis. A ausência do teste contraindica temporariamente a administração do fármaco, e o uso deve ser postergado até que o resultado esteja disponível. Essa conduta é respaldada por diretrizes nacionais e internacionais (Ministério da Saúde do Brasil, OMS).

Alternativa A: INCORRETA. A administração imediata de primaquina sem teste prévio de G6PD representa um risco inaceitável, mesmo que a dose pareça segura ou que o paciente seja adolescente. O risco de hemólise aguda grave existe independentemente da idade, e pode levar a complicações sérias como anemia profunda, insuficiência renal e até morte.

Alternativa B: INCORRETA. A mefloquina não substitui a primaquina no tratamento da malária por P. vivax. Ela não possui ação sobre hipnozoítos hepáticos, atuando apenas nas formas sanguíneas do parasita. Portanto, essa substituição não previne recaídas, tornando essa conduta clinicamente inadequada.

Alternativa C: CORRETA. A conduta mais segura e apropriada é postergar o uso da primaquina até que o teste de G6PD esteja disponível. Essa abordagem evita o risco de hemólise oxidativa grave em caso de deficiência enzimática, sem comprometer o manejo clínico imediato, já que a cloroquina já foi iniciada para controle das formas eritrocíticas e dos sintomas.

Alternativa D: INCORRETA. O artesunato é um potente antimalárico que atua sobre formas sanguíneas do Plasmodium, com ação rápida e eficaz, inclusive sobre P. falciparum. No entanto, não possui efeito sobre hipnozoítos hepáticos, e não substitui a necessidade da primaquina no tratamento de P. vivax. Associá-lo à cloroquina não resolveria a questão das recaídas.

Alternativa E: INCORRETA. A eficácia da primaquina na erradicação dos hipnozoítos é bem comprovada em todas as faixas etárias, incluindo adolescentes e adultos. Suspender definitivamente sua indicação não é justificado, desde que o paciente seja avaliado para G6PD. A segurança do tratamento depende da triagem enzimática, não da idade do paciente.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.