Dica do autor: Em pacientes com cirrose e ascite volumosa, a paracentese de grande volume é uma medida eficaz para alívio sintomático, mas pode precipitar disfunção circulatória pós-paracentese, com piora da perfusão renal e risco de lesão renal aguda. Por isso, quando se retira grande volume de líquido ascítico, especialmente em volumes próximos ou superiores a 5 litros, recomenda-se reposição com albumina humana intravenosa, na dose de aproximadamente 6 a 8 g por litro de ascite removido.

Outro ponto importante: a peritonite bacteriana espontânea é diagnosticada quando há polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, independentemente do resultado da cultura. Nesta questão, embora o líquido tenha 240 células/mm³, apenas 60% são polimorfonucleares, ou seja, o número absoluto de PMN fica abaixo de 250 células/mm³. Assim, o dado mais importante para a conduta imediata é a necessidade de albumina após paracentese volumosa, ainda mais diante de piora da função renal.

Alternativa A: CORRETA. A administração de albumina humana intravenosa é a conduta mais adequada, pois a paciente foi submetida à retirada de aproximadamente 5 litros de ascite e apresenta disfunção renal importante, com creatinina subindo de 1,0 para 2,9 mg/dL. A albumina ajuda a prevenir ou tratar a disfunção circulatória pós-paracentese, mantendo o volume arterial efetivo e reduzindo o risco de piora renal.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona empírica estaria indicada se houvesse diagnóstico ou forte suspeita de peritonite bacteriana espontânea, especialmente com PMN no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. No caso, o número absoluto de polimorfonucleares é menor que esse limite, e não há febre, dor abdominal, encefalopatia ou sinais sistêmicos de infecção. Portanto, não é a melhor conduta neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. Urina tipo 1 e ultrassonografia de rins e vias urinárias podem ser úteis na investigação de lesão renal aguda, especialmente para afastar causas pós-renais ou alterações urinárias. Entretanto, a paciente acabou de realizar paracentese volumosa e apresenta indicação clara de reposição de albumina, que não deve ser postergada.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de abdome sem contraste não é a conduta inicial mais apropriada. Não há sinais clínicos de complicação intra-abdominal, como dor abdominal importante, irritação peritoneal ou instabilidade sugestiva de sangramento ou perfuração. O problema mais provável é hemodinâmico, relacionado à paracentese de grande volume e à doença hepática avançada.

Alternativa E: INCORRETA. Aguardar cultura do líquido ascítico não é adequado quando há critérios para tratamento imediato. Na peritonite bacteriana espontânea, por exemplo, o tratamento é guiado pela contagem de PMN, sem necessidade de esperar cultura. Além disso, neste caso, o principal ponto terapêutico imediato é a albumina após retirada volumosa de ascite.

Resposta: Alternativa A