Dica do autor: Na terapia de reposição hormonal (TRH), a via de administração do estrogênio faz diferença clínica porque influencia fortemente o chamado efeito de "first-pass" hepático. Estrogênios orais trafegam primeiro pelo fígado e aí modulam a síntese de várias proteínas: aumentam produção de fatores de coagulação, elevações de SHBG, proteínas inflamatórias (ex: PCR) e alteram o metabolismo lipídico — especialmente aumentando triglicerídeos. A via transdérmica entrega estradiol diretamente na circulação sistêmica, minimizando esse impacto hepático. Na prática isso significa menor efeito sobre lipídios plasmáticos e marcadores inflamatórios e um perfil de risco trombótico geralmente mais favorável quando comparado ao oral. Atenção: isso não quer dizer que transdérmico seja isento de riscos; quando há útero, a proteção endometrial com progesterona continua obrigatória; e o risco de câncer de mama está ligado ao uso combinado e à duração da terapia, não sendo totalmente abolido pela via transdérmica. O pulo do gato é bater o olho: paciente com contraindicações ao aumento do risco tromboembólico ou com dislipidemia importante pode se beneficiar da via transdérmica.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de útero exige sempre proteção com progesterona ao se prescrever estrogênio sistêmico para evitar hiperplasia endometrial e câncer endometrial. A única exceção é quando a paciente já foi submetida à histerectomia — aí realmente não há necessidade de progesterona. No caso apresentado não há indicação de histerectomia, logo não dá para pular a progesterona.

Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário: a primeira passagem hepática das preparações orais costuma aumentar efeitos adversos relacionados ao fígado (produção de proteínas plasmáticas, fatores de coagulação, aumento de triglicerídeos, elevação de PCR, etc.). A via transdérmica evita esse efeito de first-pass; portanto não é a primeira passagem que reduz efeitos adversos, mas sim a sua evitação pela via transdérmica.

Alternativa C: CORRETA. A via transdérmica promove menor interferência no metabolismo lipídico porque o estradiol aplicado na pele entra diretamente na circulação sem sofrer metabolismo hepático inicial. Isso resulta em efeitos menores sobre triglicerídeos, menos alteração na síntese hepática de proteínas (incluindo proteínas relacionadas ao transporte de lipídios) e perfil inflamatório/coagulatório relativamente mais favorável em comparação com estrogênios orais.

Alternativa D: INCORRETA. A via transdérmica não elimina o risco de câncer de mama. O risco de câncer de mama está relacionado à exposição estrogênica total, especialmente ao uso combinado estrogênio-progestagênio e ao tempo de uso. Há evidências de que algumas diferenças de risco podem existir de acordo com preparação e duração, mas afirmar que a via transdérmica "não aumenta" o risco é inexato e perigoso clinicamente.

Resposta: Alternativa C