Dica do autor: Na emergência, o que separa um "bicho-papão" (AVC posterior) de uma labirintopatia é, muitas vezes, o exame clínico simples. Aqui estamos diante de uma síndrome vestibular aguda: tontura contínua por dias, náuseas, vômitos, nistagmo e desequilíbrio. O pulo do gato é o exame de nistagmo e o conjunto HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) — quando bem executado, supera a tomografia no reconhecimento precoce de lesão central em paciente com vertigem aguda. Nistagmo que muda de direção espontaneamente (direction-changing) é sinal vermelho para origem central (tronco encefálico/cerebelo). Outro sinal de alerta: desequilíbrio marcado, sinais cerebelares ou alterações oculares associadas (desvio de eixo/skew), e um head-impulse normal (ou seja, sem correção sacádica) também apontam para central. Na suspeita de origem central devemos internar, manter tratamento sintomático de curto prazo (antieméticos, hidratação, evitar sedativos prolongados), pedir investigação neuroimagem dirigida (RM com DWI quando possível) e avaliar topografia vascular/neuroanatômica e fatores de risco para AVC. Tomografia simples tem sensibilidade baixa para lesões da fossa posterior nas primeiras horas — a decisão é clínica: se bater o olho e saber que é central, não manda pra casa.

Alternativa A: INCORRETA. Descreve síndrome vestibular periférica com alta. Aqui o achado-chave — nistagmo que muda de direção (de direita para esquerda) — é fortemente sugestivo de origem central. Mandar alta com apenas sintomáticos é arriscado, porque pode mascarar um AVC cerebelar/da protuberância que precisa de investigação e monitorização.

Alternativa B: INCORRETA. Propõe internação, mas ainda classifica como periférica. A conduta de internação e tratamento sintomático pode até ocorrer na prática, porém a classificação está errada: nistagmo direction-changing é sinal de lesão central, não periférica. Além disso, em quadro central a investigação não pode ficar restrita a suporte até cessarem os sintomas — exige neuroimagem e avaliação neurológica urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que não é possível estabelecer a origem e propõe internação para realizar otoneurológico completo. Na verdade, o exame já fornece pista diagnóstica: nistagmo que muda de direção é um sinal clínico de origem central. Internação é correta, mas a justificativa e o foco da investigação devem priorizar topografia neurológica/vascular (RM DWI, avaliação de risco isquêmico), não apenas exame otoneurológico ambulatorial.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar alta com sintomáticos quando não se consegue distinguir origem é perigoso. Neste caso não só é possível suspeitar de centralidade pelo nistagmo direction-changing, como a alta poderia atrasar diagnóstico de AVC posterior. Exames e observação hospitalar são indicados.

Alternativa E: CORRETA. Corresponde ao raciocínio clínico adequado: mudança de direção do nistagmo aponta para etiologia central; internar para monitorização, manter tratamento sintomático de curta duração e realizar investigação dirigida à topografia (avaliar tronco/cerebelo com RM DWI quando possível, avaliar fatores de risco vascular e conduzir conduta neurológica/vascular necessária).

Resposta: Alternativa E