Dica do autor: A associação de anemia macrocítica com pancitopenia leve (anemia, leucopenia e plaquetopenia discretas) em paciente com doença autoimune de base (vitiligo e hipotireoidismo) aponta para uma etiologia específica de grande relevância clínica: a anemia perniciosa por deficiência de vitamina B12.

• Interpretação do hemograma: o VCM muito elevado (122 fL) define anemia macrocítica, e a presença concomitante de leucopenia e plaquetopenia sugere comprometimento da hematopoiese em múltiplas linhagens, achado característico das anemias megaloblásticas por deficiência de B12 ou folato, decorrente de defeito na síntese de DNA que afeta todas as linhagens hematopoiéticas.
• Contexto autoimune como pista central: a combinação de vitiligo e hipotireoidismo (ambas doenças autoimunes) é fortemente associada à gastrite atrófica autoimune, condição que leva à destruição das células parietais gástricas, resultando em deficiência de fator intrínseco e consequente má absorção de vitamina B12, configurando o quadro de anemia perniciosa.
• Diferenciação com deficiência de folato: embora ambas causem anemia macrocítica e megaloblástica, a deficiência de ácido fólico está mais associada a causas dietéticas ou consumo aumentado (gestação, hemólise), e não ao contexto autoimune descrito; a paciente relata dieta variada, sem fatores de risco nutricionais para essa carência.
• T4 livre normal: o TSH normal (3,0 mUI/L) indica que o hipotireoidismo está adequadamente controlado com a levotiroxina em uso, não sendo essa a alteração laboratorial mais provável de ser encontrada no momento.

Alternativa A: CORRETA. O quadro de anemia macrocítica com pancitopenia leve, em paciente com doenças autoimunes associadas (vitiligo e hipotireoidismo), é fortemente sugestivo de anemia perniciosa por deficiência de vitamina B12, decorrente de gastrite atrófica autoimune com perda de fator intrínseco.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de ácido fólico também pode causar anemia macrocítica, porém está mais associada a causas dietéticas ou consumo aumentado, não havendo, no caso descrito, fatores de risco nutricionais ou clínicos que apontem para essa carência como a mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. O TSH normal (3,0 mUI/L) demonstra que o hipotireoidismo está bem controlado com a reposição de levotiroxina, tornando pouco provável uma alteração relevante do T4 livre neste momento.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de ferro causa tipicamente anemia microcítica e hipocrômica, com VCM reduzido, padrão oposto ao encontrado no caso, que apresenta VCM muito elevado (122 fL).

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de vitamina A não está classicamente associada a anemia macrocítica ou pancitopenia, nem apresenta relação fisiopatológica com o contexto autoimune descrito no caso.

Resposta: Alternativa A