Dica do autor: As lesões biliares pós-colecistectomia variam desde pequenos extravasamentos por coto cístico até secções completas do colédoco. O pulo do gato é reconhecer quando estamos diante de uma fístula menor passível de tratamento conservador/endoscópico (esfinterotomia ± prótese) ou de uma lesão maior que exige reparo cirúrgico definitivo. Sinais de alerta para lesão ampla incluem saída alta de bile pelo dreno (>300–500 mL/dia), peritonite biliar, icterícia progressiva e imagem que evidencia perda de continuidade do colédoco na CPRE. Nesses casos, a reconstrução ideal é a derivação bilio-digestiva tipo Y de Roux (hepaticojejunostomia), que permite anastomose mucosa sem tensão, evitando estenoses precoces e recorrentes. Importante: antes da reconstrução definitiva deve-se controlar a infecção, drenar adequadamente e otimizar o paciente; a reconstrução pode ser adiada algumas semanas se houver inflamação ativa, mas quando há evidência clara de transecção/lesão alta, o objetivo final é a biliodigestiva em Y realizada por equipe com experiência em hepatobiliares.

Alternativa A: INCORRETA. Jejum e nutrição parenteral são medidas de suporte úteis no manejo inicial de peritonite biliar e na estabilização hemodinâmica, mas não resolvem uma lesão ductal completa. Com saída de ~900 mL de bile pelo dreno e CPRE mostrando perda de continuidade, a causa é anatômica; nutrir o paciente sem reparar a via biliar perpetua o vazamento, risco séptico e colestase.

Alternativa B: INCORRETA. Liberar dieta via oral e suplementação enteral só faria sentido em colecistite sem lesão ductal. Aqui, com fístula de alto débito e peritonite, a alimentação oral pode ser imprópria e não trata a origem do problema. Além disso, não há indicação de que suporte enteral resolva uma interrupção do colédoco evidenciada na CPRE.

Alternativa C: INCORRETA. Reconstrução término-terminal do colédoco é tecnicamente possível apenas em rupturas muito pequenas e quando não há perda de tecido nem retração/hemodesvascularização importante. Na prática das lesões pós-colecistectomia altas ou com perda de segmento, essa anastomose fica tensionada e tem alto risco de estenose. Por isso, a opção preferida é a derivação bilio-digestiva (Roux-en-Y) que garante uma anastomose larga e sem tensão.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido ursodesoxicólico e dieta pobre em gorduras podem ajudar em doenças colestáticas crônicas ou na dissolução de pequenos cálculos, mas não têm papel algum no tratamento de vazamento biliar por lesão cirúrgica. Não tratam continuidade ductal nem peritonite biliar.

Alternativa E: CORRETA. A derivação bilio-digestiva em Y de Roux (hepaticojejunostomia) é a conduta de escolha para lesões biliares completas ou altas com perda de continuidade, garantindo uma anastomose biliodigestiva ampla e durável. Ela reduz a chance de estenose e recidiva de fístula quando comparada à anastomose término-terminal em situações de defeito segmentar. Na prática, realiza-se controle inicial da infecção e drenagem (já feito neste caso), e a reconstrução definitiva deve ser feita por equipe experiente no tempo adequado; diante da CPRE compatível com lesão maior e do débito biliar elevado, a derivação em Y é a melhor opção terapêutica.

Resposta: Alternativa E