Dica do autor: Na menopausa, o pulo do gato é diferenciar quem tem sintomas leves que podem ser manejados com medidas não hormonais daqueles com fogachos severos e impacto claro na qualidade de vida. A terapia hormonal (estrogênio combinado com progestogênio em mulheres com útero) continua sendo a intervenção mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a severos, além de melhorar sono, humor e, frequentemente, a libido. Antes de começar, bate o olho: avaliação clínica, pressão arterial e rastreios de rotina em dia — mamografia e citologia cervical — fazem parte do check-list. A progestação é mandatória se o útero estiver preservado, para prevenir hiperplasia e câncer endometrial pelo uso de estrogênio isolado. A via e a formulação (oral versus transdérmica) dependem do perfil de risco (por exemplo, risco tromboembólico favorece via transdérmica) e das comorbidades; sempre iniciar na menor dose eficaz e reavaliar periodicamente, discutindo riscos (pequeno aumento relativo de trombose venosa e, em uso prolongado combinado, aumento do risco de câncer de mama) e benefícios com a paciente. Terapias não hormonais (alguns antidepressivos, gabapentina, clonidina) são opções quando HRT é contraindicada ou não aceita, mas têm eficácia menor para fogachos. Medicamentos como antidepressivos tricíclicos (ex.: imipramina) não são escolha de primeira linha para vasomotores. Ultrassonografia transvaginal não é rotina antes de iniciar terapia hormonal em mulher assintomática com exame ginecológico normal e sem sangramento uterino anormal.

Alternativa A: INCORRETA. Sugerir tratamento psicoterápico pode ser útil como coadjuvante para manejo do quadro depressivo leve e de estratégias de enfrentamento (insônia, ansiedade), mas não resolve os fogachos severos que impactam a qualidade de vida. Psicoterapia não é tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores intensos — a paciente precisa de intervenção mais eficaz e direta, como terapia hormonal, se não houver contraindicação.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ultrassonografia transvaginal não é necessário de rotina aqui: a paciente tem exame físico e ginecológico normais, sem sangramento uterino anormal, e mamografia/citologia em dia. TVUS é indicado quando há sinais ou sintomas sugestivos de patologia pélvica (sangramento, massa palpável, dor) ou alteração no exame. Pedir exame desnecessário atrasa o tratamento e gera custos sem benefício claro.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever apenas estrogênio em mulher com útero é inadequado: o estrogênio isolado promove risco de hiperplasia e neoplasia endometrial. Em mulheres com útero funcional, o correto é associar progestogênio (cíclico ou contínuo) para proteção endometrial. Estrogênio isolado só é indicado em paciente submetida à histerectomia.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever imipramina não é a melhor escolha. Antidepressivos da classe SSRI/SNRI têm evidência para reduzir fogachos em quem não pode usar terapia hormonal, mas tricíclicos como imipramina não são recomendados especificamente para ondas de calor e trazem mais efeitos adversos anticolinérgicos. Além disso, a paciente refere quadro climatérico predominante — a terapia hormonal é mais eficaz para fogachos severos.

Alternativa E: CORRETA. Prescrever terapia estroprogestogênica é a conduta mais adequada para esta mulher de 50 anos com fogachos severos e impacto na qualidade de vida, sem contraindicações aparentes (PA e IMC normais, mamografia BI-RADS 2 e citologia cervical normal). Deve-se explicar riscos e benefícios, iniciar pela menor dose eficaz e escolher a via apropriada (oral ou transdérmica conforme risco tromboembólico e tolerabilidade). Garantir progestogênio para proteção endometrial e reavaliar periodicamente, com acompanhamento clínico e rastreios de rotina em dia. Caso exista contraindicação futura à HRT, considerar alternativas farmacológicas não hormonais.

Resposta: Alternativa E