Dica do autor: Ao analisarmos este caso clínico, devemos estar atentos ao fato de que pacientes em uso crônico de corticoterapia e imunossupressores, como o metotrexato, podem apresentar quadros de abdome agudo com sintomatologia inicialmente mascarada. Entretanto, a presença de pneumoperitônio e sinais de resposta inflamatória sistêmica (taquicardia, febre, leucocitose) caracteriza uma emergência cirúrgica clássica por perfuração de víscera oca. O manejo deve ser imediato para evitar a evolução para choque séptico refratário e disfunção de múltiplos órgãos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a antibioticoterapia de amplo espectro seja fundamental como parte do suporte perioperatório para cobrir germes entéricos e anaeróbios, a conduta expectante ou a observação clínica isolada é formalmente contraindicada diante de um pneumoperitônio com sinais clínicos de peritonite.

Alternativa B: INCORRETA. A suspensão das medicações imunossupressoras é necessária no contexto de uma infecção grave e estresse cirúrgico, mas isoladamente não trata a causa mecânica e infecciosa da perfuração. Além disso, pacientes em corticoterapia crônica podem necessitar de doses de estresse de hidrocortisona para evitar insuficiência adrenal aguda.

Alternativa C: CORRETA. A presença de sinais de perfuração intestinal na tomografia (pneumoperitônio) associada a um quadro clínico de abdome agudo inflamatório exige intervenção cirúrgica imediata. A laparotomia exploradora permite a identificação precisa do local da perfuração, a limpeza exaustiva da cavidade peritoneal e a ressecção do segmento acometido, sendo o passo essencial para o controle do foco infeccioso.

Alternativa D: INCORRETA. A colonoscopia é absolutamente contraindicada em casos de suspeita ou confirmação de perfuração intestinal. A insuflação de ar necessária para o procedimento aumentaria o pneumoperitônio, agravaria a contaminação da cavidade e poderia precipitar um quadro de pneumoperitônio hipertensivo, piorando o retorno venoso e a ventilação do paciente.

Resposta: Alternativa C