Dica do autor: Quando a paciente chega com menorragia/hipermenorreia e dismenorreia na faixa dos 40 anos, o raciocínio precisa casar clínica e imagem. O pulo do gato é identificar se o foco do sangramento é uma lesão focal intracavitária (que tende a provocar sangramentos volumosos) ou uma alteração difusa do miométrio/endométrio. Miomas submucosos são massas bem delimitadas, muitas vezes hipoecogênicas em relação ao miométrio, projetando-se na cavidade e associadas a aumento do volume uterino e sintomas de sangramento e dor por distorção da cavidade e alteração na contratilidade uterina. Adenomiose causa aumento uterino difuso, miométrio heterogêneo e dor, mas raramente forma nódulos intracavitários de contorno definido. Pólipos endometriais ocupam a cavidade, mas em ultrassom costumam ter ecogenicidade diferente (há sinais sugestivos na doppler) e estão mais ligados a hiperplasia focal do endométrio. No fim das contas, para bater o olho e saber: massa nodular, hipoecogênica, dentro da cavidade + útero aumentado = mioma submucoso como primeira hipótese diagnóstica.

Alternativa A: INCORRETA. Adenomiose explica bem dismenorreia e aumento difuso do volume uterino com miométrio heterogêneo; porém, trata-se de um processo difuso ou com focos pequenos no espessamento miometrial, não costuma formar uma área nodular hipocíclica bem delimitada projetando-se na cavidade de 2 cm. A presença de uma massa intraluminal definida torna adenomiose menos provável como causa única do sangramento.

Alternativa B: CORRETA. Mioma uterino, especialmente submucoso, explica perfeitamente o quadro: massa nodular hipoecogênica de 2 cm na cavidade endometrial, útero aumentado (volume de 210 cm³) e sintomas clássicos de menorragia/hipermenorreia e dismenorreia. Submucosos distorcem a cavidade e aumentam o sangramento por aumentar a superfície endometrial e alterar a contratilidade; na US transvaginal tipicamente aparecem como lesão bem delimitada e hipoecogênica em relação ao miométrio. É a hipótese mais provável e a resposta certa.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento e aparecer como massa intracavitária, por isso entrou no diagnóstico diferencial. Entretanto, pólipos costumam ser iso- a hiperecogênicos, podem mostrar vascularização central em Doppler (pedículo) e não explicam tão bem o aumento global do volume uterino nem o miométrio difusamente heterogêneo. O achado hipoecogênico e o contexto de útero aumentado favorecem mais mioma submucoso do que pólipo.

Alternativa D: INCORRETA. "Espessamento endometrial" é um achado genérico e não uma etiologia fechada. Endométrio trilaminar de 9 mm pode ser compatível com fase proliferativa e, isoladamente, não justifica uma massa nodular intracavitária hipoecogênica de 2 cm. Além disso, o espessamento endometrial difuso não explicaria o aumento uterino com miométrio heterogêneo descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Endometrite se manifesta clinicamente com dor à palpação, febre, corrimento purulento e, na imagem, pode mostrar líquido ou detritos na cavidade ou espessamento endometrial heterogêneo; não é a melhor explicação para uma massa hipoecogênica bem delimitada de 2 cm nem para o quadro crônico de menorragia e dismenorreia sem sinais sistêmicos de infecção.

Resposta: Alternativa B