Dica do autor: O cerne aqui é reconhecer que o diagnóstico de sífilis congênita não se apoia apenas no VDRL neonatal — que pode ser não reagente —, mas na soma do quadro clínico, achados laboratoriais e exposição materna. Mesmo com tratamento materno documentado, a queda de títulos sorológicos maternos é desejável, porém não exclui infecção fetal quando há sinais sugestivos no RN. Os achados que mais pesam: alterações radiológicas em ossos longos (periostite, áreas de rarefação metafisária), líquido cefalorraquidiano com pleocitose e hiperproteinemia e sinais clínicos/extrasanguíneos do RN. Pleocitose >5 células/mm3 em recém-nascido termo e proteína elevada no LCR indicam comprometimento meníngeo. Nesses casos, o pulo do gato é tratar como sífilis congênita confirmada ou presumida com esquema parenteral completo — penicilina cristalina endovenosa por 10 dias — porque só assim a penetração no LCR é garantida. Benzatina IM é para situações em que o RN é assintomático, mãe adequadamente tratada ≥4 semanas antes do parto e títulos neonatais ≤ maternos; não é suficiente quando há evidência laboratorial/oclínica de doença. Testes treponêmicos (TPHA/FTA-Abs) ficam positivos por passagem de IgG materna e não discriminam infecção ativa no período neonatal, portanto não substituem a conduta terapêutica imediata quando há sinais de acometimento.

Alternativa A: CORRETA. Penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose, intravenoso, durante 10 dias é a conduta indicada. Aqui temos evidência de acometimento do recém-nascido: radiografia de ossos longos compatível com periostite/metafisite e LCR com pleocitose e proteinorraquia, mesmo com VDRL neonatal não reagente. Nessas situações considera-se sífilis congênita confirmada/presumida e o tratamento deve ser com penicilina cristalina parenteral por 10 dias para garantir concentração eficaz no LCR e erradicação do Treponema pallidum.

Alternativa B: INCORRETA. Penicilina G benzatina 50.000 UI/kg, IM, dose única é utilizada em RN assintomáticos quando a mãe foi tratada adequadamente ≥4 semanas antes do parto, o exame físico do RN é normal e os títulos do VDRL no RN são iguais ou menores que os maternos. No caso apresentado há sinais clínicos e alterações laboratoriais (LCR e RX ósseo) sugestivos de doença ativa; a benzilpenicilina benzatina não alcança níveis terapêuticos no LCR e, portanto, é insuficiente.

Alternativa C: INCORRETA. "Sem necessidade de antibioticoterapia, com controle de VDRL em 1 mês" é inseguro e inadequado. A vigilância isolada com reavaliação sorológica é aceitável apenas para RN assintomáticos com baixo risco (mãe tratada adequadamente, títulos neonatais não maiores que maternos). Quando há alterações radiológicas e alterações no LCR, postergar o tratamento pode levar a sequelas neurológicas e ósseas; por isso a antibioticoterapia é mandatória.

Alternativa D: INCORRETA. "Sem necessidade de antibioticoterapia, com controle de teste treponêmico (TPHA) em 1 mês" também é equivocada. Testes treponêmicos não diferenciam anticorpo materno passivo de infecção ativa no RN e permanecem positivos por meses se herdados da mãe. Além disso, diante de alterações radiológicas e de LCR, a conduta não é observar, mas tratar prontamente com esquema endovenoso completo.

Resposta: Alternativa A