Dica do autor: Após cirurgia pélvica, o surgimento de incontinência urinária contínua é sinal vermelho para fístula urinária. O ponto chave é diferenciar vesico-vaginal de uretero-vaginal: na fístula ureteral a paciente apresenta perda contínua de urina, mas mantém desejo miccional e micções normais — porque a bexiga e a uretra funcionam normalmente; já na fístula vesicovaginal a perda costuma ser contínua e a paciente pode não perceber micção normal, além de haver sinal claro de passagem direta entre bexiga e vagina. Na investigação, testes simples (teste do corante, tamponamento) ajudam a localizar comunicação com a bexiga, mas para avaliar a integridade ureteral e detectar extravasamento ou obstrução o exame de escolha clássico é a urografia excretora (ou exame contrastado do trato excretor), que mostra captação e excreção do contraste pelos rins e eventuais vazamentos/retardos no trajeto ureteral. Em situações atuais, a tomografia com urografia contrastada ou a pielografia retrógrada também são alternativas ótimas, porém, entre as opções apresentadas, a urografia excretora é a mais indicada para investigar lesão ureteral pós-histerectomia.

Alternativa A: INCORRETA. Estudo urodinâmico é útil quando se suspeita disfunção miccional primária (incontinência de esforço, urgência com perda, retenção crônica, dissinergia detrusor-esfíncter). Não é exame inicial adequado para investigação de perda contínua pós-operatória com micções normais e sensação de desejo preservada, porque não avalia diretamente integridade ureteral ou fístulas uretero-vaginais.

Alternativa B: INCORRETA. Uretrocistoscopia (cistoscopia) permite visualizar a mucosa vesical e identificar uma fístula vesicovaginal ou orifícios ureterais com jato de urina. É útil, mas pode ser incapaz de localizar uma fístula ureteral distal discreta ou identificar a extensão da lesão ureteral; além disso, o melhor exame para avaliar a via excretora e detectar extravasamento ureteral é a urografia excretora ou pielografia retrógrada.

Alternativa C: CORRETA. Urografia excretora é o exame mais indicado entre as opções para investigar perda urinária contínua com micção preservada após histerectomia, pois avalia a excreção de contraste pelos rins e o trajeto ureteral, permitindo identificar extravasamento para vagina (sinal de fístula ureterovaginal) ou obstrução associada. É um exame clássico na investigação de lesões ureterais pós-operatórias.

Alternativa D: INCORRETA. Ressonância magnética da pelve tem boa resolução anatômica para tecidos moles, mas não é o exame de escolha para avaliar integridade funcional do trato excretor urinário ou detectar extravasamento de urina; além disso, é menos acessível e menos sensível que estudos contrastados específicos (urografia, tomografia urológica, pielografia retrógrada) para esse diagnóstico pós-operatório.

Resposta: Alternativa C