Dica do autor: Diferenciar vertigem de origem central e periférica é um dos grandes desafios na prática clínica, principalmente em pacientes com alto risco cardiovascular. No ciclo básico, aprendemos sobre a fisiologia do equilíbrio e a anatomia dos sistemas vestibular e cerebelar. No ciclo clínico, aplicamos esse conhecimento para interpretar achados como nistagmo, teste de impulso cefálico e dismetria, que ajudam a distinguir entre vertigem vascular e vestibulopatia periférica.

A isquemia no território vértebro-basilar pode causar vertigem como sintoma isolado, sem déficits neurológicos óbvios nas primeiras horas. O exame HINTS (Head Impulse Test, Nystagmus, Test of Skew) é essencial para triagem: um HIT negativo, nistagmo multidirecional e um Test of Skew positivo sugerem acometimento central, indicando necessidade urgente de neuroimagem. Confiar apenas na ausência de sintomas neurológicos evidentes pode atrasar o diagnóstico de um infarto cerebelar, levando a consequências graves.

Alternativa A: INCORRETA. A neurite vestibular cursa com vertigem intensa e prolongada, geralmente após infecções virais, mas com nistagmo horizontal unidirecional e um Head Impulse Test positivo. Como o paciente apresenta um HIT negativo e sinais cerebelares, o diagnóstico de neurite vestibular está descartado. Além disso, corticosteroides não têm papel na recuperação de eventos vasculares centrais.

Alternativa B: INCORRETA. A VPPB se caracteriza por vertigem breve desencadeada por mudanças de posição da cabeça, confirmada pela Manobra de Dix-Hallpike, que induz nistagmo fatigável e transitório. No entanto, este paciente apresenta vertigem contínua, nistagmo multidirecional e sintomas associados, o que afasta essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. A Doença de Ménière é caracterizada por vertigem episódica, zumbido e perda auditiva flutuante, o que não está presente no caso descrito. Além disso, a vertigem na Ménière não se manifesta com nistagmo multidirecional ou sinais cerebelares, reforçando que essa não é a melhor explicação para o quadro do paciente.

Alternativa D: CORRETA. O paciente apresenta fatores de risco cardiovascular importantes e sinais clínicos que sugerem acometimento central, como nistagmo multidirecional, HIT negativo e dismetria discreta. A ressonância magnética de crânio é o exame de escolha para investigar um possível infarto cerebelar ou outro evento isquêmico na circulação vértebro-basilar. É crucial solicitar o exame o mais rápido possível, pois infartos cerebelares podem levar a edema com compressão do tronco encefálico e risco de deterioração neurológica grave.

Alternativa E: INCORRETA. A fisioterapia vestibular é útil para recuperação funcional em síndromes vestibulares compensáveis, mas não deve ser indicada antes de excluir um evento isquêmico central. Como há suspeita de infarto na circulação posterior, o paciente precisa primeiro passar por neuroimagem e conduta neurológica urgente antes de qualquer intervenção reabilitadora.

Resposta Correta: Alternativa D.

Referências

• Kim JS, Cerebellar infarction presenting isolated vertigo. Neurology. 2006; 67(7):1178-1183.

• Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009; 40(11):3504-3510.

• Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011; 183(9):E571-92.