Dica do autor: O pulo do gato na investigação da amenorreia secundária é seguir a ordem certa: primeiro descarte sempre a gravidez (mesmo que a história pareça pouco provável), depois avalie causas endócrinas comuns (hipotireoidismo e hiperprolactinemia) e só então parta para exames de imagem e avaliação da reserva ovariana. A prova de progesterona/retirada está disponível como teste clínico para diferenciar anovulação de hipoestrogenismo ou obstrução, mas precisa ser bem interpretada — sangramento após progestagênio indica presença de estrogênio e, portanto, anovulação crônica; ausência de sangramento não confirma falência ovariana, apenas sugere baixa estimulação estrogênica ou obstrução do fluxo. A dosagem de FSH/LH é determinante quando se suspeita de insuficiência ovariana: FSH persistentemente elevado aponta para insuficiência ovariana primária; se está baixo ou normal, pense em causas centrais. Ultrassom transvaginal é útil para avaliar útero e ovários (volume ovariano, folículos) e para investigar causas anatômicas. Fique ligado: o primeiro exame laboratorial de qualquer amenorreia é beta-hCG sérico ou urinário — simples, rápido e muda todo o raciocínio.

Alternativa A: CORRETA. Sempre comece pela exclusão de gravidez — o beta-hCG é o primeiro passo na investigação de qualquer amenorreia secundária. Mesmo com história de abstinência ou baixa probabilidade, o teste é rápido, barato e altera o fluxo diagnóstico e terapêutico. Um beta-hCG positivo muda toda a conduta; se negativo, você segue para as próximas etapas (TSH, prolactina, avaliação de FSH/LH e imagem conforme o quadro).

Alternativa B: INCORRETA. TSH e prolactina são exames importantes e costumam vir logo após excluir gravidez, mas não são o primeiro passo isolado. Iniciar investigação apenas com TSH e prolactina sem antes excluir gravidez é um erro de sequência. Além disso, alterações nesses hormônios explicam parte das amenorreias (hipotiroidismo e hiperprolactinemia), porém a investigação deve ser ordenada: beta-hCG primeiro, depois TSH/prolactina.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassom transvaginal e dosagem de FSH/LH são úteis, mas não são o primeiro passo isolado. Ultrassom serve para avaliar anatomia e características ovarianas; FSH/LH avaliam o eixo gonadal e ajudam a identificar falência ovariana quando FSH está elevado. Porém, sem antes excluir gravidez com beta-hCG, partir direto para esses exames é troca de ordem. A conduta correta inclui beta-hCG primeiro, depois exames hormonais e imagem orientados pelo quadro clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Uma prova de progesterona negativa (ou seja, sem sangramento de retirada) não confirma falência ovariana precoce. A ausência de sangramento significa que não havia estrogênio suficiente para provocar sangramento após a retirada do progestagênio, o que pode acontecer por hipogonadismo hipogonadotrófico, por falha ovariana primária ou por obstrução do canal cervical/uterino. Para confirmar insuficiência ovariana precoce precisamos de dosagem de FSH (e repetir em 4–6 semanas) e outros testes complementares; não se baseia apenas na prova de progesterona.

Alternativa E: INCORRETA. Se o FSH vier elevado, isso já é indício de insuficiência ovariana primária (hipergonadotrófica) e não faz sentido realizar teste de progesterona por 7 dias para esclarecimento — o teste de progesterona é mais útil quando se suspeita de anovulação com estrogênio preservado. Com FSH alto, a conduta é investigar causas de falência ovariana (ex.: testes genéticos, autoimunes) e orientar quanto à fertilidade e manejo hormonal conforme a idade e sintomas.

Resposta: Alternativa A