Dica do autor: O que salta aos olhos na questão é a hipercalcemia, que justifica a sintomatologia apresentada pela paciente. Essa é uma paciente com múltiplas etiologias prováveis para justificar a hipercalcemia, sendo importante que sigamos o fluxograma de investigação da hipercalcemia para chegarmos na melhor resposta. Sempre que estivermos diante de uma hipercalcemia, nossa primeira pergunta deve ser se estamos diante de uma hipercalcemia PTH dependente ou PTH independente. O PTH é o hormônio produzido pela paratrieoide, secretado em resposta aos baixos índices de cálcio sérico. Se tivermos um PTH normal ou elevado, teremos uma causa PTH dependente, já que o esperado seria que ele estivesse supresso em vigência de uma hipercalcemia. Nas causas PTH dependentes, destaca-se o hiperparatireoidismo primário, com o adenoma de paratireoides figurando entre as principais etiologias. Em alguns casos, podemos também ter uma produção ectópica do próprio PTH por alguns tumores (carcinoma ovariano, carcinoma pulmonar de pequenas células, por exemplo). No caso em questão, temos um PTH supresso, indicando que trata-se de uma hipercalcemia PTH independente. Outro co-fator importante no metabolismo do cálcio é a Vitamina D, que aumenta a absorção do cálcio a nível intestinal e sensibiliza os rins para a ação do PTH. Temos o hormônio ativo da vitamina D, produzido a nível renal sob estímulo do PTH que é a 1,25-di-hidroxivitamina D (Calcitriol) e a vitamina D inativa, que é a 25-OH-Vitamina D (Calcidiol, produto da conversão hepática do Colecalciferol produzido na pele após exposição a raios ultravioletas ou ingerido sob a formulação de polivitamínicos). Portanto, podemos ter uma hipercalcemia por ingestão excessiva de vitamina D, levando a um aumento da 25-OH-Vitamina D ou então por aumento direto da 1,25-dihidroxivitamina D, que é causado por doenças granulomatosas como sarcoidose, linfomas e tuberculose. Uma vez excluídas essas causas, entram no radar causas relacionadas com a produção do peptídeo semelhante ao PTH – conhecido como PTHrP, muito relacionado com o câncer de mama, por exemplo. Nesse caso, esperamos um PTH supresso ou normal. Estamos então diante de uma hipercalcemia PTH independente, com níveis elevados de 25-OH-Vitamina D (Calcidiol), sendo a intoxicação por Vitamina D a provável causa da hipercalcemia. Alternativa A: INCORRETA. Doença óssea metastática e hipercalcemia da malignidade não justificariam os níveis elevados de 25-OH-Vitamina D. Caso após a melhora dos níveis de Calcidiol a hipercalcemia se mantivesse, seriam hipóteses a serem melhor investigadas. Alternativa B: CORRETA. Estamos então diante de uma hipercalcemia PTH independente, com níveis elevados de 25-OH-Vitamina D (Calcidiol) sendo a intoxicação por Vitamina D a provável causa da hipercalcemia. Alternativa C: INCORRETA. Conforme justificado no raciocínio desenvolvido na dica do autor. Alternativa D: INCORRETA. Para tal, teríamos um PTH normal-alto. Alternativa E: INCORRETA. Hipoparatireoidismo é causa de hipocalcemia, e não de hipercalcemia. Assim, a alternativa que responde a questão é a B. Resposta: Alternativa B.