Dica do autor: O quadro descrito bate com um processo inflamatório crônico do intestino delgado, mais especificamente do íleo terminal, que se manifesta tipicamente em adultos jovens com diarreia, dor em fossa ilíaca direita e perda ponderal. O pulo do gato é lembrar que, em doença inflamatória intestinal tipo Crohn, o acometimento é segmentar (skip lesions), transmural e predomina no íleo terminal e ceco, produzindo úlceras lineares ou serpiginosas e podendo haver sangramento oculto. A anemia microcítica reflete perda crônica e/ou má absorção de ferro. Importante: a ausência de granulomas na biópsia não afasta Crohn — granulomas estão presentes em uma parcela das biopsias; o diagnóstico é clínico-endoscópico-histológico integrado. Já doenças como doença celíaca e intolerância à lactose costumam afetar o intestino delgado de maneira difusa ou funcional e raramente causam úlceras ileais com sangue oculto; a retocolite ulcerativa fala mais alto por diarreia sanguinolenta com acometimento contínuo a partir do reto, não por lesões ileais serpiginosas.

Alternativa A: INCORRETA. A doença celíaca provoca má-absorção e pode cursar com anemia ferropriva, mas o quadro endoscópico descrito — úlceras serpiginosas no íleo terminal — não é típico. Na doença celíaca espera-se alteração da mucosa do intestino delgado proximal (atrofia vilositária, aumento de linfócitos intraepiteliais) e não ílite ileal com úlceras. Além disso, a pesquisa de autoanticorpos antiendomísio negativa (tanto IgA quanto IgG) torna o diagnóstico remoto neste contexto (salvo situações raras como deficiência isolada de IgA, mas aqui foram pesquisadas ambas).

Alternativa B: CORRETA. Doença de Crohn é a explicação que melhor encaixa: idade compatível, dor em fossa ilíaca direita, diarreia crônica, perda de peso, anemia microcítica e sangue oculto nas fezes. A colonoscopia com úlceras serpiginosas no íleo terminal é praticamente clássica, e a biópsia pode mostrar inflamação crônica inespecífica sem granulomas. Lembre-se: Crohn é diagnóstico de conjunto — clínica + endoscopia/imagem + histologia — e a ausência de granulomas não exclui a doença.

Alternativa C: INCORRETA. Retocolite ulcerativa costuma começar no reto e progredir de forma contínua proximalmente; a presença de enantema discreto no reto poderia lembrar UC, mas UC raramente produz úlceras serpiginosas no íleo terminal. Quando o íleo está envolvido, é geralmente por backwash ileite em casos de colite extensa, não com lesões isoladas e serpiginosas típicas de Crohn. A UC também é doença predominantemente mucosa, sem as características transmurais e segmentares do Crohn.

Alternativa D: INCORRETA. Intolerância à lactose causa diarreia osmótica, cólicas e distensão, mas não costuma provocar sangue oculto, perda ponderal significativa, anemia ferropriva ou alterações endoscópicas com úlceras ileais. É um diagnóstico funcional/metabólico, com investigação e testes específicos (teste de hidrogênio expirado, teste terapêutico), não compatível com o quadro inflamatório descrito.

Resposta: Alternativa B