Dica do autor: O quadro descrito é clássico para tromboembolismo pulmonar (TEP): cirurgia recente, imobilização e uso de anovulatórios orais aumentam muito o risco de trombose venosa profunda e embolia para o leito pulmonar. O pulo do gato no diagnóstico é a avaliação da probabilidade clínica (escores tipo Wells ou Geneva) seguida de exames direcionados: o dímero-D tem alta sensibilidade em pacientes com probabilidade baixa a moderada — um valor normal afasta a doença nesse contexto —, mas perde utilidade após cirurgias e em situações de alta probabilidade, porque pode estar falsamente elevado. A radiografia de tórax e a ausculta pulmonar frequentemente são normais ou mostram achados inespecíficos (sombra pleural, atelectasia, derrame pequeno); eletrocardiograma também pode ser normal ou apenas mostrar taquicardia sinusal, sendo o sinal clássico S1Q3T3 raro. O exame definitivo para confirmar é a angiotomografia computadorizada de tórax (angio-TC), e pacientes instáveis podem precisar de ecocardiograma para avaliar sobrecarga do ventrículo direito. Tratamento inicial imediato com anticoagulação, e trombólise ou intervenção em casos de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Na embolia pulmonar a radiografia de tórax frequentemente é normal ou com achados inespecíficos; sinais clássicos como o sinal de Hampton ou oligohemia focal (Westermark) são incomuns. Logo, uma radiografia de tórax normal é compatível com TEP e, portanto, não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. A ausculta pulmonar muitas vezes está preservada no TEP; ausência de crepitações ou roncos não afasta a hipótese. A presença de pulmões “limpos” ao exame físico é um achado frequente e não exclui o diagnóstico, por isso não é a alternativa-exceção.

Alternativa C: INCORRETA. Hemograma tende a ser pouco específico em TEP e muitas vezes é normal; pode haver leucocitose discreta em resposta ao estresse ou inflamação, mas um hemograma normal é compatível com o diagnóstico e, portanto, não é o item que se espera NÃO encontrar.

Alternativa D: CORRETA. É a exceção. Na hipótese mais provável (TEP) espera-se aumento do dímero-D — é uma marca biológica de degradação de fibrina e costuma estar elevado. Um dímero-D normal afasta bem o diagnóstico apenas em pacientes com baixa probabilidade clínica; em pós-operados e em pacientes com alta probabilidade clínica, um valor normal não é esperado e não é suficiente para excluir o TEP. Portanto, “dosagem plasmática de dímero-D normal” é o achado que não se compatibiliza com o cenário descrito.

Alternativa E: INCORRETA. O eletrocardiograma pode ser totalmente normal ou mostrar alterações inespecíficas; a taquicardia sinusal é o achado mais frequente. Alterações sugestivas de sobrecarga direita (S1Q3T3, inversão de T em V1–V4) são menos comuns. Assim, um ECG aparentemente normal não afasta TEP e não é a exceção solicitada.

Resposta: Alternativa D