Dica do autor: Quando a paciente apresenta aumento da duração do fluxo menstrual (passando de 3 para cerca de 7 dias) associado a dismenorreia progressiva, a primeira coisa é pensar nas causas locais uterinas que aumentam o sangramento e/ou a contratura uterina. Lesões que ocupam a cavidade endometrial (miomas submucosos, pólipos) tipicamente provocam sangramento uterino anormal, com fluxo prolongado e às vezes intermitente. Adenomiose, pela invasão do endométrio no miométrio, cursa com metrorragia/menorragia e dismenorreia progressiva, frequentemente em mulheres na idade reprodutiva com história obstétrica prévia; o útero pode ficar aumentado e doloroso. Miomas subserosos, por sua posição externa ao útero, raramente alteram o padrão do sangramento menstrual — costumam produzir dor por compressão ou massa, não menorragia franca. Distúrbios sistêmicos como hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem alterar o ciclo menstrual: o hipotireoidismo tende a causar menorragia/prolongamento do ciclo; o hipertireoidismo pode causar oligomenorreia ou hipermenorreia — então disfunção tireoidiana é um diagnóstico a considerar quando não há lesão intracavitária evidente. O pulo do gato na prova é distinguir causas cavitárias/miometriais que cursam com sangramento uterino prolongado (submucosos, adenomiose, pólipos) daquelas que não alteram o sangramento de modo direto (subserosos), lembrando sempre de correlacionar com exame físico e imagem (USG transvaginal) para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Miomas submucosos são clássicos por causar sangramento menstrual aumentado e prolongado, porque projetam-se na cavidade endometrial e aumentam a superfície de sangramento. Também podem causar cólicas/algias importantes quando há contração uterina para expelir tecido. Portanto, dada a queixa de fluxo prolongado com dismenorreia progressiva, mioma submucoso é um diagnóstico bem possível — não é a alternativa menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Adenomiose costuma apresentar-se com menorreia/hipermenorreia e dismenorreia progressiva, especialmente em mulheres multíparas na faixa dos 30–40 anos. O quadro descrito (aumento da duração do sangramento e piora da dor menstrual) casa muito bem com adenomiose; exame pode mostrar útero aumentado e doloroso. Portanto, é uma hipótese bem plausível — não é a menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipos endometriais frequentemente causam sangramento uterino anormal — tipicamente spotting e sangramento intermenstrual, mas também podem provocar períodos mais longos ou aumentados. Dismenorreia não é tão típica, mas não impede que o quadro clínico apresentado ocorra. Assim, pólipo endometrial é uma causa possível para hemorragia prolongada e não é a alternativa menos provável.

Alternativa D: CORRETA. Miomas subserosos ficam na superfície externa do útero e, por isso, raramente alteram o padrão do sangramento menstrual — seu impacto clássico é massa/palpabilidade abdominal, dor por compressão ou torsão de pedículo (no caso de pediculados), e sintomas compressivos vesicais/intestinal. Como a queixa principal aqui é prolongamento do fluxo com dismenorreia progressiva, o mioma subseroso é a causa menos provável entre as listadas. Esse é o “gato” da questão: subserosos não costumam causar menorragia significativa.

Alternativa E: INCORRETA. Distúrbios tireoidianos podem sim causar alterações do ciclo menstrual: o hipotireoidismo está associado a menorragia/prolongamento do fluxo e o hipertireoidismo pode causar irregularidades. Embora a dismenorreia progressiva seja mais típica de causas uterinas locais, a tireoide é uma causa sistêmica a não ser esquecida na investigação de sangramento uterino anormal, especialmente se o exame físico ou sinais sistêmicos sugerirem disfunção endócrina. Logo, não é a opção menos provável.

Resposta: Alternativa D