Dica do autor: A paciente descreve quadro característico de púrpura trombocitopênica imune (popularmente chamada de Púrpura Trombocitopênica Idiopática quando não se identifica causa secundária): trombocitopenia isolada, sangramentos mucocutâneos (epistaxe, gengivorragia, petéquias) e ausência de outras alterações hematológicas ou visceromegalia. O mecanismo é imunomediado, com anticorpos dirigidos contra antígenos plaquetários, levando à remoção esplênica e, às vezes, diminuição da produção megacariocitária. Quando o quadro persiste por mais de 3 meses fala-se em cronicidade; a paciente tem petequias há >6 meses, então é um caso crônico. O objetivo imediato é avaliar risco de sangramento e decidir tratamento: em adultos, tratamento inicial é indicado quando plaquetas <30.000/mm³ ou presença de sangramento clínico significativo. A primeira linha são corticóides (prednisona oral em dose adequada ou ciclos curtos de dexametasona), que costumam normalizar plaquetas em boa parcela dos casos. Em sangramentos graves ou risco iminente — por exemplo hemorragia cerebral ou sangramento gastrointestinal volumoso — associa-se imunoglobulina IV e medidas de suporte, incluindo transfusão de plaquetas se vida estiver em risco. Para casos crônicos refratários usam-se trombopoetina-receptor agonistas, agentes imunossupressores ou esplenectomia em situações selecionadas. O pulo do gato é: em hemorragia mucocutânea moderada com 30.000 plaquetas e paciente hemodinamicamente estável, a conduta inicial correta é corticoterapia oral, e não transfusão rotineira de plaquetas nem pulsoterapia na falta de sangramento grave.

Alternativa A: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode cursar com trombocitopenia por mecanismos autoimunes, mas normalmente o diagnóstico exige outros sinais/sintomas e exames sorológicos/autoanticorpos. Além disso, azatioprina é uma opção para controle a longo prazo em doenças autoimunes, mas não é terapia inicial apropriada para uma paciente com trombocitopenia isolada grave com sangramento mucocutâneo. Primeiro passo é estabilizar e iniciar corticoterapia quando indicado; azatioprina tem início de ação lento e perfil terapêutico distinto.

Alternativa B: CORRETA. Trata-se do diagnóstico mais provável: púrpura trombocitopênica imune crônica, com plaquetas em 30.000/mm³ e sangramentos mucocutâneos. A conduta adequada inicial é corticoterapia oral (por exemplo prednisona 1 mg/kg/dia ou esquema equivalente), visando elevar as plaquetas e controlar o sangramento. Essa é a primeira linha para adultos com esse perfil clínico; a maioria responde e evita terapias mais agressivas.

Alternativa C: INCORRETA. Leucemia linfocítica crônica geralmente afeta idosos, com linfocitose periférica, possível esplenomegalia e alterações no hemograma além da plaquetopenia isolada. Encaminhar diretamente para quimioterapia seria um salto diagnóstico sem exames complementares (hemograma detalhado, mielograma/fluxometria, linfocitose periférica). Aqui temos trombocitopenia isolada em paciente jovem, sem outros sinais de neoplasia hematológica.

Alternativa D: INCORRETA. Transfusão de plaquetas em púrpura trombocitopênica imune NÃO é rotina quando o sangramento não é de risco de vida. As plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas pelos anticorpos, tendo efeito transitório; transfunde-se apenas em hemorragia maciça ou para procedimentos invasivos emergenciais. No caso apresentado, com estabilidade hemodinâmica e sangramento mucocutâneo moderado, a medida inicial mais sensata é corticoterapia.

Alternativa E: INCORRETA. Pulsoterapia com metilprednisolona IV é indicada em sangramentos graves ou risco imediato à vida, quando é necessário uma resposta mais rápida. No cenário descrito — paciente estável, sem hemorragia orgânica grave — a terapia oral com corticosteroide é suficiente e preferível. Pulsos são excessivos e reservados para situações críticas.

Resposta: Alternativa B