Dica do autor: Quando olhamos para uma linfadenite cervical subaguda/crônica com sinais de drenagem, o pulo do gato é pensar em etiologias granulomatosas — especialmente micobactérias (tuberculose e micobactérias atípicas). Nesses casos, a investigação precisa priorizar a identificação do bacilo e a caracterização microbiológica, porque o tratamento é específico. O exame direto (BAAR) e a cultura/biologia molecular em material de drenagem têm boa acurácia em lesões fistulizadas e são procedimentos simples, de baixo risco e de rápida execução. Exames invasivos (biópsia excisional) ou de imagem só vêm depois, quando a amostra não é conclusiva, há suspeita de neoplasia ou necessidade de mapear extensão anatômica antes de cirurgia. Importante também investigar coinfecções e condições associadas (por exemplo, HIV) e solicitar radiografia de tórax/biologia molecular conforme a disponibilidade; mas na prática clínica, bater o olho e saber que o material purulento de uma fístula é a amostra diagnóstica inicial é essencial.

Alternativa A: CORRETA. Coletar swab/aspirado da secreção para pesquisa de BAAR é a conduta mais apropriada como primeiro passo diagnóstico diante de linfadenite supurativa fistulizada. O material que drena pela pele frequentemente contém bacilos e permite exame direto (bacilos álcool-ácido resistentes), cultura e, quando disponível, testes moleculares (detecção de complexos Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina). É um procedimento simples, pouco invasivo e que já orienta terapêutica específica quando positivo.

Alternativa B: INCORRETA. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um exame útil — costuma fornecer material para citologia, baciloscopia e cultura — e muitas vezes é a técnica de escolha para linfadenopatias não fistulizadas. Contudo, na presença de fístula e secreção franca, a prioridade é colher o material que está saindo (swab/aspirado) para BAAR; a PAAF pode ser feita em sequência se necessário, mas não é o primeiro e mais direto passo aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia excisional é indicada quando há forte suspeita de neoplasia, falha diagnóstica por métodos menos invasivos ou necessidade de estudo histopatológico completo. No entanto, é procedimento mais invasivo, com maior risco de cicatriz e de piora da fístula; não é a abordagem inicial quando há secreção para cultura e baciloscopia disponíveis.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia cervical é um exame complementar útil para caracterizar o conteúdo (sólido vs. líquido), guiar PAAF e avaliar coleções, mas não substitui a obtenção de material microbiológico. Não resolve o diagnóstico etiológico imediato quando há secreção disponível para BAAR.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética é desnecessária como primeiro exame: é cara, pouco acessível, e indicada apenas para casos selecionados com suspeita de extensão profunda, envolvimento neurovascular ou planejamento cirúrgico complexo. Não é a conduta inicial diante de linfadenite fistulizada com secreção disponível para exame microbiológico.

Resposta: Alternativa A