Dica do autor: Para entender amenorreia é preciso lembrar o básico: para haver sangramento por privação é necessário um endométrio responsivo (isto é, estimulado previamente por estrogênio) e via de saída pérvia. O pulo do gato é a sequência de testes hormonais usada na prática — o teste com progestágeno (desogestrel, medroxiprogesterona ou progesterona por 7–10 dias) e, se não houver sangramento, o teste com estrogênio seguido de progestágeno. Se o progestágeno isolado não provoca sangramento pode significar duas coisas principais: falta de estímulo estrogênico (hipoestrogenismo) ou problema uterino (endométrio ausente/lesado ou obstrução de saída). Ao administrar estrogênio por alguns dias e depois progestágeno, se surgir sangramento a falha era ovariana/hipoestrogênica; se ainda não houver sangramento, o diagnóstico mais provável é uma causa uterina (pense em sinequias intrauterinas, como Síndrome de Asherman, ou estenose cervical). No contexto obstétrico/puerperal, a causa mais comum de sinequia é curetagem pós-parto/aborto ou endometrite, que destrói o endométrio funcional — aí não adianta encher a paciente de hormônio, porque não há tecido para sangrar.

Alternativa A: CORRETA. "Fator uterino" é a melhor explicação quando a paciente não menstrua após progestágeno e também não sangra após esquema estrogênio + progestágeno — sinal clássico de ausência de endométrio funcional ou obstrução. Na prática, isso remete a sinequias (Asherman) ou estenose cervical. No contexto pós-parto, pensa-se em curetagem ou endometrite como causadores. O diagnóstico confirma-se com histeroscopia (padrão-ouro) e a conduta é liberação das aderências por histeroscopia e reposição estrogênica para auxiliar a reepitelização.

Alternativa B: INCORRETA. Menopausa precoce poderia causar amenorreia, mas em mulher de 30 anos é pouco provável sem sinais claros de insuficiência ovariana. Além disso, se o problema fosse insuficiência ovariana, o esquema estrogênio + progestágeno geralmente leva a sangramento de privação, pois o útero está preservado e responde ao hormônio exógeno.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor hipofisário (por exemplo, macroadenoma) pode causar amenorreia por compressão ou disfunção, mas o mecanismo mais frequente é via aumento da prolactina. Mesmo que a hipófise esteja alterada, a administração de estrogênio seguido de progesterona normalmente produz sangramento se o útero estiver íntegro. Além disso, tumores hipofisários costumam apresentar sinais/sintomas adicionais (cefaléia, alteração visual) e alterações laboratoriais que orientam a investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperprolactinemia é causa clássica de amenorreia por inibição do eixo GnRH–LH/FSH, e o progestágeno isolado pode não provocar sangramento por hipoestrogenismo. No entanto, com reposição estrogênica seguida de progestágeno esperase sangramento de privação se o útero e o endométrio estiverem preservados. Assim, a ausência de sangramento mesmo após estrogênio + progesterona afasta a hiperprolactinemia como explicação única.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos costuma causar oligomenorreia/hipermenstruação ou amenorreia intermitente por anovulação crônica, mas essas pacientes geralmente mantêm um endométrio responsivo e frequentemente apresentam sangramento após progestágeno. Além disso, haveria sinais clínicos de hiperandrogenismo e alterações ultrassonográficas que ajudam no diagnóstico.

Resposta: Alternativa A