Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que enxaqueca com aura não é uma "doença benigna" do ponto de vista vascular: a aura sinaliza maior risco relativo de acidente isquêmico cerebral em mulheres jovens. Os contraceptivos combinados contêm estrogênio, substância que altera o equilíbrio hemostático — aumenta fatores pró-coagulantes, reduz anticoagulantes naturais e eleva o risco de trombose arterial e venosa. Juntando as duas coisas (enxaqueca com aura + estrogênio), o risco de AVC isquêmico sobe de forma clinicamente relevante, a ponto de ser considerado contraindicação. O pulo do gato é bater o olho e saber que aura muda completamente a conduta: não se trata de ajustar dose ou ‘‘acompanhar de perto’’, mas de optar por método sem estrogênio (pílula exclusivamente com progestagênio, implante, injeção, SIU liberador de levonorgestrel ou DIU de cobre), ou métodos não hormonais. Fique ligado também que todas as formas combinadas (oral, adesivo, anel vaginal) trazem risco similar porque têm estrogênio. No fim das contas, quem tem enxaqueca com aura não deve usar contraceptivo combinado.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que “o risco é pequeno” subestima a associação entre enxaqueca com aura e AVC isquêmico quando exposta ao estrogênio. Não é uma questão de risco trivial que se tolera com esclarecimento: é uma contraindicação por aumento significativo do risco tromboembólico arterial. Portanto não é apropriado oferecer o combinado como opção segura alegando risco pequeno.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que a paciente pode usar o contraceptivo combinado sem restrições é erro grave. A presença de aura altera a elegibilidade para métodos com estrogênio independentemente da idade, tabagismo ou outros antecedentes. Assim, não se prescreve combinado "sem restrições" para quem tem enxaqueca com aura.

Alternativa C: CORRETA. Orientar a paciente a escolher outro método é a conduta adequada. Enxaqueca com aura constitui contraindicação ao uso de contraceptivos combinados; a escolha deve recair sobre opções sem estrogênio (pílula progestagênica, DIU liberador de levonorgestrel, DIU de cobre, implante, injeção, preservativo, DIU, laqueadura se for o caso, etc.). O aconselhamento deve ser claro, explicar os motivos e apresentar alternativas eficazes compatíveis com suas preferências.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever o combinado com “acompanhamento rigoroso” não resolve o problema: acompanhamento não elimina o aumento do risco de AVC associado à combinação aura+estrogênio. Não é aceitável expor a paciente a risco arterial relevante e só ‘‘vigiar’’. A conduta segura é evitar o estrogênio.

Resposta: Alternativa C