Dica do autor: A doença inflamatória pélvica (DIP) é um espectro clínico iniciado por ascensão de microrganismos do colo uterino para o trato genital superior. No atendimento, o pulo do gato é reconhecer o quadro clínico: corrimento vaginal purulento, dor à mobilização do colo (sinal de chandelier) e sinais sistêmicos variáveis. Em usuárias de DIU, há particularidades: o DIU pode funcionar como nicho para microrganismos de crescimento lento, especialmente Actynomyces, que costuma causar quadro mais insidioso e estar associado ao uso prolongado do dispositivo. Actynomyces israelii é um bacilo gram-positivo filamentoso, produtor de abscessos e fístulas em formas pélvicas crônicas; quando suspeito, a conduta inicial inclui retirada do DIU e antibioticoterapia prolongada (penicilina). Já os agentes clássicos da DIP aguda são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis — tratáveis com ceftriaxona + doxiciclina/azitromicina em esquemas combinados — e, em casos com flora anaeróbia ou Mycoplasma, outras drogas podem ser necessárias. Em resumo: identifique o padrão (agudo x crônico), considere o DIU como possível foco quando o quadro for subagudo/assintomático e lembre-se: se houver forte suspeita de actinomicose pélvica, retirar o DIU é passo obrigatório.

Alternativa A: INCORRETA. N. gonorrhoeae é um dos principais agentes da DIP aguda e a ceftriaxona é parte da terapêutica empírica quando se suspeita de gonococo. Porém, a alternativa sugere manter o DIU: em DIP típica por gonococo, o DIU não precisa ser removido rotineiramente se o paciente responde ao tratamento. O problema aqui é a classificação (DIP III) e a ênfase no gonococo como principal hipótese diante de usuária de DIU com quadro subagudo — cenário em que Actynomyces deve ser lembrado. Portanto, não é a melhor resposta para este caso específico.

Alternativa B: INCORRETA. Chlamydia trachomatis é causa frequente de DIP e o tratamento com azitromicina ou doxiciclina é adequado para infecções por Chlamydia. Assim como na alternativa A, em infecções por chlamydia o DIU costuma ser mantido se o quadro responder. No entanto, a presença do DIU como fator de risco para Actynomyces e o padrão clínico menos febril/mais insidioso tornam a hipótese por Chlamydia menos compatível com a melhor conduta sugerida na questão.

Alternativa C: INCORRETA. Mycoplasma hominis pode estar associado a doença pélvica, mas não é o agente clássico predominante e o metronidazol não é a escolha apropriada para M. hominis (metronidazol atua em anaeróbios e protozoários). Além disso, embora em algumas situações o DIU seja removido, a combinação proposta (DIP IV – M. hominis – metronidazol – retirar o DIU) está incorreta do ponto de vista etiológico e terapêutico.

Alternativa D: CORRETA. Usuária de DIU com corrimento amarelado e dor à mobilização cervical sem febre evocando quadro subagudo aponta para a possibilidade de infecção por Actynomyces associado ao DIU, especialmente quando o dispositivo é usado por longo período. Actynomyces israelii é clássico nesse cenário; a conduta indicada é remover o DIU (eliminar o foco) e instituir antibioticoterapia dirigida (geralmente penicilina por tempo prolongado em casos de actinomicose comprovada). Portanto, esta alternativa é a mais adequada para o caso descrito.

Resposta: Alternativa D