Dica do autor: Sangramento uterino anormal na idade reprodutiva pede pensar no esquema PALM-COEIN: causas estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatias, Ovulatórias, Endometriais, Iatrogênicas, Não classificadas). O pulo do gato é bater o olho nos sinais clínicos: um útero aumentado e móvel aponta fortemente para leiomiomas (miomas) intramurais ou subserosos; fluxo menstrual muito aumentado com duração regular é típico de miomatose quando os miomas distorcem o miométrio ou a cavidade. Na investigação inicial, a ultrassonografia transvaginal é o exame de escolha — é acessível, não invasiva e identifica número, tamanho e localização dos miomas, além de avaliar o endométrio. Em mulheres com desejo de gestação, a identificação precisa da localização (ex.: submucoso vs intramural) é crucial para planejamento terapêutico (tratamento conservador, miomectomia histeroscópica ou abdominal conforme o caso). Outros exames (TSH, hormônios, histeroscopia, USG com salina ou ressonância) têm seu lugar, mas vêm depois conforme a suspeita clínica e a necessidade de mapear a cavidade uterina.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo pode causar menorragia por alterações hemostáticas e disfunção ovulatória, porém não explica um útero aumentado ao exame físico. Além disso, o exame complementar indicado para investigar função tireoidiana é a dosagem de TSH/T4 livre, não ultrassonografia de tireoide como primeiro passo na investigação de sangramento uterino. Logo, a hipótese clínica e o exame proposto não fazem par adequado aqui.

Alternativa B: CORRETA. Miomatose uterina (leiomiomas) é a causa estrutural mais plausível diante de sangramento menstrual volumoso com ciclo preservado e útero aumentado, móvel, em mulher jovem. A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem inicial de escolha: identifica tamanho, número e localização dos miomas e ajuda a diferenciar submucoso/intramural/subseroso, informação essencial para decidir conduta (monitoramento, tratamento medicamentoso, miomectomia, histeroscopia se submucoso). Considerando desejo reprodutivo, o diagnóstico por TVUS orienta estratégias conservadoras.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos costuma se manifestar por ciclos irregulares (oligomenorreia ou amenorreia), sinais de hiperandrogenismo e alterações ovulatórias; o padrão descrito (ciclo regular a cada 28 dias, sangramento muito aumentado e útero aumentado) não bate com PCOS. A ultrassonografia transvaginal pode mostrar ovários policísticos, mas clinicamente esse diagnóstico é improvável no caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento anormal, às vezes intenso, mas costuma provocar sangramento intermenstrual ou alteração do padrão menstrual sem aumento significativo do volume uterino. A histeroscopia é o padrão-ouro para diagnóstico e retirada de pólipos, porém, na suspeita inicial e para avaliação da topografia uterina, a ultrassonografia transvaginal (ou solução salina se necessário) é o primeiro passo. Assim, a apresentação clínica favorece miomatose mais que pólipo.

Alternativa E: INCORRETA. Sangramento uterino disfuncional (atualmente classificado entre causas não estruturais) é uma hipótese quando não há alteração anatômica e quando há distúrbio ovulatório; entretanto, o exame físico mostrando útero aumentado direciona para causa estrutural. Além disso, a dosagem hormonal isolada não é o principal exame complementar para elucidar uma miomatose — a imagem por TVUS é essencial.

Resposta: Alternativa B