Dica do autor: Em pacientes com HIV avançado, a imunossupressão facilita infecções oportunistas que acometem o trato gastrointestinal e, por extensão, a cavidade abdominal. Peritonite em HIV pode ser primária (espontânea), secundária (devido a perfuração ou translocação intestinal) ou por disseminação de agentes oportunistas. O pulo do gato é reconhecer que muitos casos de peritonite em AIDS não vêm de bactérias comuns, mas de lesões ulcerativas profundas causadas por vírus ou microrganismos que destroem a parede intestinal — sendo o citomegalovírus (CMV) o grande vilão viral nessa turma. CMV provoca colite e enterite ulcerativas em pacientes com CD4 muito baixos, levando a sangramentos, perfurações e então peritonite secundária. O diagnóstico exige alto índice de suspeita: quadro clínico compatível, endoscopia com biópsia mostrando inclusões citomegálicas ou métodos moleculares, e o tratamento combina antivirais (ganciclovir/valganciclovir) e, quando houver perfuração, abordagem cirúrgica. Fique ligado: outras causas como tuberculose ou micobacterioses aparecem com apresentação subaguda/crônica e pistas laboratoriais/imagenológicas diferentes (ascite, linfadenopatia, ADA elevada no líquido), enquanto parasitoses e fungos disseminados são menos frequentes como causa direta de peritonite aguda.

Alternativa A: CORRETA. O CMV é a principal causa viral de doença gastrointestinal grave em pacientes com AIDS avançada e, pela sua capacidade de causar ulcerações profundas do intestino e cólon, é a causa mais associada à peritonite secundária por perfuração intestinal nessa população. Na prática, quando um paciente com CD4 muito baixo apresenta dor abdominal intensa, febre e sinais de peritonite, pensar em CMV como agente etiológico é obrigatório — especialmente se houver histórico de diarreia sanguinolenta ou evidência endoscópica de úlceras profundas. O tratamento é antiviral e, se houver perfuração, correção cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Toxoplasma gondii é clássico por causar encefalite e doença disseminada em imunossuprimidos, mas peritonite por Toxoplasma é extremamente rara. Quando há acometimento abdominal, geralmente é parte de uma disseminação sistêmica grave, não a causa mais comum de peritonite isolada em HIV/Aids. Portanto, não é a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis pode, sim, causar peritonite — a chamada tuberculose peritoneal — e é uma causa importante, sobretudo em áreas endêmicas. Sua apresentação é mais subaguda/crônica (ascite progressiva, febre baixa, perda de peso, adenomegalias), com achados laboratoriais como ADA elevada no líquido ascítico. Apesar de relevante, na lista dada e para o contexto agudo de peritonite em AIDS com perfuração intestinal, CMV é considerado a causa mais comum entre os agentes oportunistas listados pela questão.

Alternativa D: INCORRETA. Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) provoca doença disseminada em pacientes com CD4 muito baixos, com febre, emagrecimento, adenomegalia e acometimento intestinal ocasional. Contudo, peritonite por MAC é incomum como apresentação isolada e, quando ocorre, costuma fazer parte de uma infecção disseminada crônica, não sendo a causa mais frequente de peritonite aguda em HIV.

Alternativa E: INCORRETA. Coccidioides immitis pode disseminar em imunossuprimidos, atingindo pele, ossos e meninges, mas peritonite por Coccidioides é muito rara. Na prática diária, essa fungemia/disseminação não é a principal responsável por peritonites em pacientes com AIDS, logo não é a escolha correta aqui.

Resposta: Alternativa A