Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Questão que traz uma paciente do sexo feminino, gestante de 13 semanas, com colo de 3 cm de comprimento no ultrassom. Além disso, há histórico de 2 perdas gestacionais anteriores com 25 e 29 semanas de gestação. Para o que devemos nos atentar? Insuficiência istmocervical. Segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, a insuficiência istmocervical (IIC) consiste na incapacidade do colo uterino em manter uma gestação no segundo trimestre, na ausência de contrações clínicas, trabalho de parto ou ambos, pois há uma fraqueza congênita (primária) ou adquirida (secundária) na junção do orifício interno do colo do útero e do segmento uterino. Embora possa ocorrer em uma única gravidez, o diagnóstico é confirmado quando se repete em gestações consecutivas. Segundo o UpToDate, a história obstétrica clássica é caracterizada por perdas gestacionais recorrentes no segundo trimestre ou fetos nascidos vivos, geralmente antes de 24 semanas de gestação. Como fatores de risco temos as anormalidades cervicais, trauma cervical e história de comprimento cervical curto. Pacientes com insuficiência cervical na gravidez atual podem ser assintomáticas ou podem apresentar sintomas leves, como: pressão pélvica; cólicas pré-menstruais e/ou dor nas costas ou alteração no corrimento vaginal. Ao exame físico, no início da insuficiência cervical, o colo do útero pode estar mole e fechado, com apagamento mínimo. A tocodinamometria normalmente revela nenhuma ou poucas contrações em intervalos irregulares. Na ultrassonografia transvaginal, o comprimento cervical é tipicamente curto (≤25 mm) e detritos podem ser vistos no líquido amniótico. Se forem realizados exames ultrassonográficos seriados, o comprimento cervical pode diminuir ao longo do tempo.
Como é feito o diagnóstico? O diagnóstico de insuficiência cervical é feito quando o quando comprimento cervical é ≤2,5 cm antes de 24 semanas, sendo a triagem com ultrassonografia descontinuada às 24 semanas de gestação, pois a eficácia da cerclagem não foi adequadamente estudada após esse período. Cabe ressaltar que o colo curto não faz diagnóstico de IIC e que o comprimento curto do colo só auxilia no diagnóstico de IIC quando já houver história de prematuridade prévia.
Qual o tratamento de escolha? O tratamento é a cerclagem, que consiste na sutura em bolsa no colo uterino, devendo ser realizado, quando possível, entre 12 e 16 semanas de gestação. Perdida essa oportunidade, pode-se realizar até 25 semanas. São contraindicações absolutas à cerclagem a presença de contrações uterinas de trabalho de parto, o sangramento e alterações do bem-estar fetal.
Vamos analisar as alternativas e encontrar a melhor conduta para essa paciente!

Alternativa A: INCORRETA. O tratamento da insuficiência istmocervical (comprimento cervical é ≤2,5cm antes de 24 semanas) é a cerclagem, que consiste na sutura em bolsa no colo uterino, devendo ser realizado, quando possível, entre 12 e 16 semanas de gestação. Entretanto, essa paciente não apresenta efetivamente a insuficiência diagnosticada, pois está com 3 cm de comprimento do colo uterino (o limite da IIC é 2,5cm).
Alternativa B: INCORRETA. Em pacientes com gravidez única, a suplementação de progesterona parece reduzir a taxa de parto prematuro espontâneo naquelas com história pregressa de parto prematuro espontâneo e naquelas com encurtamento cervical (geralmente definido como ≤25 mm em 16 a 24 semanas) na gravidez atual, devendo ser utilizada começando no segundo trimestre (16 a 20 semanas) e continuando até 36+6 semanas de gestação. Não é o caso dessa paciente.
Alternativa C: CORRETA. Note que essa paciente está com 3 cm de comprimento do colo uterino (o limite da IIC é 2,5cm) e há 2 históricos de perdas gestacionais, sendo necessário atentar para uma insuficiência istmocervical, devendo ser realizado o seguimento do comprimento do colo com ultrassonografia.
Alternativa D: INCORRETA. Além da observação da evolução clínica do colo, deve ser realizado o seguimento do comprimento do colo com ultrassonografia, pois essa paciente está com 3 cm de comprimento do colo uterino (o limite da IIC é 2,5cm) e há 2 históricos de perdas gestacionais, sendo necessário atentar para uma insuficiência istmocervical.
Resposta: Alternativa C.