QUESTÃO COM ERRO NA ESCRITA DA ALTERNATIVA CORRETA

Dica do autor: A paciente apresenta quadro de neurossífilis ocular, uma manifestação grave e pouco comum da infecção pelo Treponema pallidum. As manifestações oftálmicas da sífilis podem incluir uveíte, coriorretinite, neurite óptica, amaurose e devem ser tratadas como neurossífilis, independentemente do resultado do VDRL no líquor. Isso é reforçado pelas diretrizes brasileiras e do CDC, que indicam que a presença de manifestações oculares compatíveis, VDRL sérico fortemente reagente e exclusão de outras causas, são suficientes para instituir o tratamento de neurossífilis.

Embora o VDRL no LCR seja o teste mais específico para neurossífilis, ele pode ser negativo em até 30% dos casos de neurossífilis confirmada por outros critérios (clínicos, laboratoriais e/ou epidemiológicos), especialmente nas formas em que a inflamação é predominantemente ocular ou coclear, ou em fases muito iniciais.

Além disso, o líquor dessa paciente apresenta hiperproteinorraquia significativa (554 mg/dL), mesmo com celularidade discreta, o que reforça o envolvimento neurológico. Portanto, trata-se de um caso típico de neurossífilis ocular, e o tratamento adequado é a penicilina cristalina endovenosa, por 10 a 14 dias, com internação hospitalar obrigatória para monitoramento e administração contínua da droga.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de indicar internação e sugerir tratamento por 14 dias, menciona penicilina benzatina EV, o que está incorreto. A penicilina benzatina é de administração exclusivamente intramuscular e não atinge concentrações terapêuticas no SNC, sendo inadequada para neurossífilis, mesmo ocular.

O VDRL sérico deve ser monitorado, mas para neurossífilis, o principal marcador de sucesso terapêutico é a normalização dos parâmetros do LCR, incluindo a negativação ou queda dos títulos do VDRL no LCR, além da normalização da celularidade e proteína. Um novo VDRL sérico é parte do acompanhamento, mas não é o único e nem o mais importante critério para cura da neurossífilis. Além disso, o acompanhamento deve ser por um período mais longo (meses) e não deve ser encerrado ao final dos 14 dias de antibiótico.

Alternativa B: CORRETA. Indica internação hospitalar, com uso de penicilina benzatina EV, o que na verdade é um erro de nomenclatura comum em questões: trata-se de penicilina cristalina (Penicilina G aquosa). A intenção da alternativa, validada pela banca, é prescrever o tratamento correto de neurossífilis, que consiste em penicilina G cristalina 18 a 24 milhões de UI por dia, divididos em 4 milhões a cada 4 horas, por 10 a 14 dias, conforme recomenda o Ministério da Saúde (2022). A reavaliação clínica contínua durante o tratamento é, de fato, fundamental.

Nota importante: Embora o texto da alternativa use o termo “penicilina benzatina EV”, entende-se que a banca se referia erroneamente à penicilina cristalina EV, como frequentemente ocorre em provas. A interpretação correta da alternativa é que o tratamento adequado foi proposto, mesmo com esse deslize terminológico.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento com penicilina benzatina IM não é eficaz para neurossífilis, especialmente ocular, pois não alcança níveis terapêuticos no SNC. Além disso, o tratamento ambulatorial com alta imediata é contraindicado, visto que há comprometimento visual progressivo e alterações liquóricas, o que exige internação hospitalar.

Alternativa D: INCORRETA. A ceftriaxona é uma alternativa válida, mas apenas em casos de alergia à penicilina ou quando não se dispõe de penicilina cristalina. Não é a primeira escolha, e seu uso não é preferencial quando a penicilina está disponível. A alternativa erra ao colocá-la como conduta principal em um paciente sem contraindicação ao tratamento de escolha.

Resposta: Alternativa B