Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico da síndrome dos ovários policísticos (SOP): anovulação crônica com ciclos irregulares, sinais de hiperandrogenismo (acne), obesidade central e achados ecográficos de aumento ovariano. O grande problema a ser evitado aqui é o acúmulo de estrógeno sem oposição progesterônica (anovulação), que predispõe a hiperplasia endometrial e, a longo prazo, ao câncer endometrial. Além disso, a SOP costuma vir acompanhada de resistência insulínica, dislipidemia e risco cardiovascular aumentado — ou seja, prevenir agravos metabólicos é tão importante quanto controlar sangramentos e acne. O pulo do gato no manejo inicial é priorizar mudança de estilo de vida (emagrecimento, atividade física, dieta), e, em pacientes que não desejam gestação no momento, usar contraceptivo hormonal combinado para regularizar o ciclo, reduzir hiperandrogenismo e proteger o endométrio. A metformina entra como adjuvante quando há sobrepeso/obesidade, intolerância à glicose ou perfil metabólico alterado: melhora resistência à insulina, reduz risco de evolução para DM2 e pode contribuir para regularização do ciclo quando associada. Indutores de ovulação (letrozol/clomifeno) são indicados apenas se a paciente deseja engravidar. Antiandrógenos como espironolactona ajudam na acne/alopecia/hirsutismo, mas exigem contracepção eficaz por risco teratogênico e não protegem o endométrio quando usados isoladamente. Procedimentos como ressecção ovariana em cunha e uso rotineiro de análogos de GnRH são estratégias antigas ou reservadas a situações excepcionais (falha de tratamentos clínicos ou indicação cirúrgica específica) e, portanto, não são conduta de primeira linha.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever indutor da ovulação associado a cloridrato de metformina não é a melhor conduta aqui porque a paciente é virgem e, aparentemente, não busca gestação neste momento. Indutores de ovulação (letrozol hoje é preferível ao clomifeno) são usados quando há desejo reprodutivo para promover ovulação. Além disso, o tratamento inicial deve priorizar regulação menstrual e proteção endometrial — papel do contraceptivo combinado — e medidas para o perfil metabólico. Metformina pode ser útil, mas isoladamente ou em associação com indutores só faz sentido se houver indicação de fertilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona pode melhorar acne e sinais de hiperandrogenismo, mas não resolve a proteção endometrial nem regulariza o ciclo de forma confiável; além disso, é teratogênica e exige contracepção concomitante — o que torna sua prescrição isolada inadequada. A ressecção ovariana em cunha é uma técnica praticamente em desuso, indicada apenas em casos selecionados e refratários; não é conduta de primeira linha para prevenção de agravos em uma paciente com SOP e risco metabólico evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Análogos de GnRH provocam supressão estrogênica intensa e não são usados rotineiramente para SOP por causa de efeitos adversos (menopausa induzida, perda óssea) e custo/complexidade. Seu uso é reservado para situações específicas (por exemplo, controle de dor intenso em endometriose ou associação a terapia de substituição) e não substitui a necessidade de proteger o endométrio nem de abordar resistência insulínica. Novamente, a ressecção ovariana em cunha não é tratamento de escolha atualmente.

Alternativa D: CORRETA. Contraceptivo oral combinado regula o ciclo, fornece oposição progesterônica para reduzir risco de hiperplasia endometrial, e ajuda a controlar sinais de hiperandrogenismo (reduz acne e produção androgênica). Associar cloridrato de metformina é indicado nesta paciente por apresentar sobrepeso/obesidade central, glicemia de jejum alterada e alterações lipídicas — ou seja, há sinais claros de risco cardiometabólico e resistência insulínica. Metformina melhora sensibilidade à insulina, ajuda no controle glicêmico e no risco futuro de diabetes, e potencialmente melhora a ovulação quando necessário. Portanto, essa combinação trata sintomas imediatos e previne agravos a médio/longo prazo.

Resposta: Alternativa D