Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer o padrão de diarreia osmótica. Diarreia osmótica costuma apresentar melhora completa com jejum, ausência de febre e perda de peso, e exames endoscópicos normais quando não há doença inflamatória. A conta que a gente faz de olho rápido é o chamado "osmotic gap" fecal: considera-se a osmolaridade fecal semelhante à plasmática (~290 mOsm/kg) e subtrai-se 2 vezes (Na+K) fecais. Valores maiores que 50 mOsm/kg indicam diarreia osmótica (ou seja, solutos não absorvíveis no lúmen puxando água). No caso, 2*(30+40)=140 → 290−140≈150 mOsm/kg, ou seja, alto, claramente osmótico. As causas comuns são intolerância à lactose, sorbitol, açúcares mal absorvidos e laxantes osmóticos. Numa jovem com sintomas de longa data, dor abdominal em cólica antes das evacuações, melhora por jejum e sem sinais de inflamação, a hipótese mais provável é intolerância à lactose. O tratamento é evitar o agente osmótico (dieta isenta de lactose ou enzima lactase) — manejo simples e eficaz — em vez de imunossupressores ou medidas que tratam outras etiologias.

Alternativa A: INCORRETA. Loperamida é um antimotilidade eficaz em diarreias secretórias e em várias formas de diarreia crônica por aumentar o tempo de trânsito e reduzir perdas. No entanto, aqui o problema é osmótico: enquanto a loperamida pode aliviar um pouco o sintoma, não trata a causa (o soluto osmoticamente ativo) e não é a melhor conduta inicial. Além disso, se houvesse suspeita de diarreia infecciosa invasiva, a loperamida poderia ser contraindicada. O pulo do gato é identificar e remover o agente osmótico.

Alternativa B: INCORRETA. Hiosciamina (antiespasmódico anticolinérgico) pode reduzir cólicas intestinais e desconforto, mas também não corrige a fisiopatologia osmótica. Em intolerância à lactose, a dor tende a acompanhar a distensão causada pela fermentação; antiespasmódicos podem aliviar sintomas vagamente, mas não são terapia específica nem suficiente para erradicar as evacuações aquosas.

Alternativa C: INCORRETA. Psílio (fibra) pode modular a consistência das fezes em síndromes diarréicas e em alguns casos de intestino irritável com diarreia, formando massa e retardando o trânsito. Ainda assim, na diarreia osmótica por lactose, a medida-chave é eliminar o carboidrato não absorvido. A fibra não resolve a osmose por fermentação de lactose e, portanto, não é a conduta mais adequada isoladamente.

Alternativa D: INCORRETA. Prednisona é um corticosteroide indicado para doenças inflamatórias intestinais e outras condições inflamatórias/imunológicas. Neste caso não há sinais de inflamação (ausência de febre, hematoquezia, perda de peso, e exames normais), e a diarreia é osmótica; corticoide seria inútil e potencialmente danoso.

Alternativa E: CORRETA. Dieta livre de lactose é a conduta apropriada. A história (melhora com jejum), o perfil laboratorial (alto osmotic gap) e a ausência de sinais inflamatórios apontam para intolerância à lactose ou outro agente osmótico. O manejo inicial é evitar lactose na dieta e observar resolução dos sintomas; se necessário, confirmar com teste de hidrogênio expirado ou teste terapêutico. Em termos práticos, um teste terapêutico com dieta isenta de lactose geralmente é diagnóstico e curativo.

Resposta: Alternativa E