Dica do autor: Nefrite lúpica tem apresentação variável, mas o pulo do gato é relacionar o quadro clínico e o sedimento urinário ao padrão histológico. Quando o paciente com LES apresenta edema de membros inferiores e proteinúria em faixa nefrótica (>3,5 g/24h) com urina “espumosa”, a pista é síndrome nefrótica. Na forma membranosa (classe V) há deposição subepitelial de imunocomplexos, comportamento que leva a perda maciça de proteínas sem necessariamente causar hematúria importante ou insuficiência renal aguda inicial. Já as formas proliferativas (especialmente a difusa, classe IV) costumam apresentar sedimento ativo com hematúria, cilindros hemáticos, queda progressiva da função renal e frequentemente hipertensão. As classes mesangiais (I e II) provocam alterações discretas e proteinúria leve a moderada; raramente cursam com síndrome nefrótica franca. Importante também lembrar que pode haver formas mistas (V+III/IV), quando coexistem sinais nefróticos e nefríticos — aí o quadro fica mais agressivo. No fim das contas, bater o olho nos dados: proteinúria nefrótica isolada e creatinina preservada aponta muito mais para a membranosa pura (classe V).

Alternativa A: INCORRETA. Classe I (alteração mesangial mínima ao microscópio óptico) costuma ser assintomática ou com alterações muito discretas no sedimento. Não é associada a proteinúria nefrótica de 4,5 g/24h. Logo, não explica o quadro de edema e proteinúria maciça.

Alternativa B: INCORRETA. Classe II (proliferação mesangial) produz alterações limitadas ao mesângio e geralmente proteinúria leve a moderada, às vezes microscopia mostrando hipercelularidade mesangial e depósitos mesangiais. Também não é a causa típica de síndrome nefrótica plena com proteinúria de 4,5 g/24h e urina espumosa.

Alternativa C: INCORRETA. Classe IV (proliferativa difusa) é a forma mais agressiva, com inflamação glomerular intensa, hematúria macroscópica ou microscópica com cilindros, sedimento ativo, hipertensão e risco de insuficiência renal. Embora possa haver proteinúria nefrótica em alguns casos, o quadro típico inclui hematuria e alteração da função renal, o que não é o caso desta paciente (ausência de hematúria e creatinina preservada).

Alternativa D: CORRETA. Classe V (membranosa) é a que mais frequentemente cursa com síndrome nefrótica isolada em pacientes com LES: depósitos subepiteliais e espessamento da membrana basal glomerular causam perda protéica acentuada, edema e urina espumosa, muitas vezes sem hematúria significativa e com função renal inicialmente preservada. Portanto, frente à proteinúria de 4,5 g/24h, edema e sedimento sem sinais inflamatórios, a membranosa é a hipótese mais provável. Fique ligado que a confirmação só vem pela biópsia renal e que pode haver sobreposição com formas proliferativas, o que muda a conduta.

Resposta: Alternativa D